一级条文：干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。（）

一级条文：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。（）

医案详解

若华忽病头痛，干呕，服吴茱萸汤，痛益甚，眠则稍轻，坐则满头剧痛，咳嗽引腹中痛，按之，则益不可忍，身无热，脉微弱，但恶见火光，口中燥，不类阳明腑实证状。盖病不专系肠中，而所重在脑，此张隐庵所谓阳明悍热之气上循入脑之证也。按即西医所谓脑膜炎之类。及其身无热，脉微弱之时，而急下之，所谓釜底抽薪也。若身有大热，脉大而实，然后论治，晚矣。

若华女士服本方后约三小时，即下，所下非燥矢，盖水浊也，而恙乃悉除，不须再诊。是时，余按日从师受课，故知之稔。

头满头剧痛，病所在脑也。一下而愈，病源在肠也。合而言之，所谓上病下取，治求其本也。盖肠中既燥，胃居其上，声气互通，乃亦化热。胃有神经上通于脑，辗转相传。脑神经受热熏灼，故发为满头剧痛。抑又肠胃燥实者，周身血液亦必随之化热，其敷陈血管壁间之诸神经，自受同一之影响。而脑部为全身神经之总汇，枢机重要，所系更巨，故非特满头剧痛，甚则神昏谵语，发狂喜妄。考之抵当汤证有发狂之象，桃核承气汤证有如狂之状，此皆血热影响于脑神经之明证。故用药总不离乎稍黄，无非脱胎于承气汤，深足长思也。然肠热有易犯脑者，有不易犯脑者，则其人之神经脆弱与否殊为一大主因，要以脆弱者易被犯，如本案所载者是，其理极显。又小儿神经脆弱，故惊厥之病特多。

阳明证之头痛，其始则在阙上，甚则满头皆痛，不独承气汤证有之，即白虎汤证亦有之。且阳明府实证燥气上冲，多致脑中神经错乱，而见谵语头痛。或反在大便之后，无根之热毒上冒，如大便已、头卓然而痛、可证也。惟肠中有湿热蕴蒸，其气易于犯脑，为水气易于流动，正如汤沸于下，蒸气已腾于上，不似燥矢之凝结必待下后而气乃上冲也。此证但下浊水，即可证明湿热之蕴蒸阳明。不然，目中不了了，无表里证，大便难，身微热者，何以法当急下乎？

患者头痛、干呕，服用吴茱萸汤无效，初诊时症见：头痛，咳嗽引腹中痛（按之，则益不可忍），身无热，恶见火光，口中燥，脉微弱。曹颖甫未记录患者的舌象，患者服完吴茱萸汤后不但无效反而加重，故笔者考虑患者头痛、咳嗽、腹痛、口干、脉微弱可排除里虚寒之太阴病，可能为里实热之阳明病，因患者腹痛（按之，则益不可忍）、口干考虑为阳明腑实证，可予大承气汤通腑泄热。

或许有人会问：患者脉微弱怎么会是阳明腑实证呢？笔者考虑大概有两种原因：第一，阳明腑实，实热内结于里，不达于外，故可见脉微弱。第二，里实热耗伤人体津液，导致津液亏虚，故可致脉微弱，这时须釜底抽薪，通腑泄热，方可恢复人体津液。反观曹颖甫的治疗经过，曹颖甫根据患者症状，考虑为阳明腑实证，予大承气汤通腑泄热而愈。

该医案值得我们学习的地方有很多，不只是经验，更多的是教训。

首先患者初诊时主症为头痛、干呕，医者根据《伤寒论》原文第条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”若“抓主症”或“方证对应”，把患者的主症与经方的适应证对照，一看与吴茱萸汤的条文基本类似，就认为是吴茱萸汤，结果不但没有效，反而症状加重。这是为什么呢？医者主要是忽略了辨证，既没有把《伤寒论》原文中吴茱萸汤证的病机搞清楚，也没有对患者头痛、干呕的病机辨明白，只是把患者的症状与条文中的症状“对号入座”，缺乏辨证思维，所以会使患者症状加重。

要想学好经方，首先必须要学好《伤寒论》原文。但怎样才算是学好《伤寒论》原文呢？笔者觉得不只是把原文背得滚瓜烂熟，重要的是理解原文背后的内涵和外延，其中最重要的是理解方证及原文的内在病机，假如把原文背后的病机搞明白了，就可以脱离原文的束缚，能站在更高的境界分析疑难杂病，正如刘渡舟老师所说的，将会“天马行空，独来独往”。

我们还把目光放在上述这个医案，假如医者辨出了患者“头痛、干呕”是阳明腑实证，就应该选用治疗阳明腑实证的方。假如知道吴茱萸汤是归于太阴病这一大方向，而不是单纯机械地对照原文开方，我们是绝对不可能选用吴茱萸汤的，因为这是完全相反的两个证型。那么我们应该从哪些方面去努力呢？首先得把经方的病机搞清楚，也就是《伤寒论》六经的归属，就是要把方证大方向搞明白。《内经》言：谨守阴阳，无与众谋。无论任何病，首先要分清阴阳。这里所说的阴阳，即是阴性病、阳性病，其中，阴性病里面又分为太阴病、少阴病、厥阴病，阳性病里面亦分为太阳病、阳明病、少阳病。其实，这里的六经包含有病位和病性两个方面，病位为：表、里、半表半里；病性为：阴阳。六经的具体概念即为：太阳病（表阳证）、阳明病（里阳证）、少阳病（半表半里阳证）、少阴病（表阴病）、太阴病（里阴病）、厥阴病（半表半里阴证）。

经过几年的努力，笔者不但把经方按照统一的六经标准划分，而且把《方剂学》中全部方剂都归入了具体的六经属性，出版了《经方时方六经辨证应用案解——方剂学全部方剂之六经解析与名医案解》（鲍艳举、花宝金著，中国中医药出版社，年7月）。

有人会说，把时方经方都归入“六经辨证”有必要吗？是不是玩文字游戏？我认为：对于学习六经辨证的经方医家，假如连常用方剂的六经归属的大方向都不是很清楚，不是烂熟于心，在临床上遇到比较复杂的患者，且在时间比较紧的情况下，是很难开好方子的。

下面我就通过一个案例来具体说明方剂以及六经辨证大方向的重要性。

患者，女，32岁，初诊日期：年3月5日。

主诉：间断胃脘部隐痛两月。

两个月前患者无明显诱因出现胃脘部隐痛，饮食后时有加重，服用中药汤剂以及胃苏颗粒、气滞胃痛颗粒以及西医疗效欠佳。经人介绍前来诊治。

刻下症见：胃脘部隐痛，时有胀满、恶心，纳少，时有鼻塞、流涕，口中和，无口干、口苦，眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉细无力。

患者既往体健，平素脾胃虚弱。

我当时是这样分析的：患者胃脘部隐痛、时有胀满、恶心、纳少、口中和、舌淡红、苔薄白、脉沉细无力，考虑为太阴病。鼻塞、流涕、脉沉细无力，考虑为少阴病。

综合辨证为太阴少阴合病。我用平胃散治疗其太阴病，又合用麻黄附子细辛汤、苍耳子、辛夷治疗其少阴病。

处方：平胃散合麻黄附子细辛汤加辛夷、苍耳子。

苍术10g，厚朴15g，陈皮6g，炙甘草6g，生姜10g，麻黄4g，附子（先煎）5g，细辛3g，苍耳子10g，辛夷花10g。

5剂后，水煎服，日一剂。

结果：患者服完3剂后，鼻塞、流涕症状消失，纳食增，胃脘部隐痛、胀满明显减轻，继服2剂，纳可，胃脘部隐痛、胀满消失，无明显不适，嘱饮食清淡且易消化食物，忌辛辣、油腻。

为什么以前这个患者看过很多别的大夫甚至当地名医，也没有看好呢？我让这位患者把以前别的大夫开的方子拿过来看了一下，那些方子大多都是些健脾益气、燥湿行气的药物。唯一没有考虑到的就是患者的鼻塞、流涕、脉沉细无力这一少阴病的表现。对于这位患者，假如辨不出少阴病这一大方向，你就不可能想到用麻黄附子细辛汤。假如不知道麻黄附子细辛汤是治疗少阴病的，你也就不可能想到用麻黄附子细辛汤。而你如果不把少阴病解决了，她的胃脘部的不适症状就不容易痊愈，因为表不解则里不和。

笔者在临床上还见到很多没有把握住方剂的大方向而出现的沉痛的教训。

多年前笔者曾诊治一例脑梗死的患者，男，54岁。

患者症见：左侧肢体活动不利，口干、口苦，头痛，乏力，纳差，大便略干，1～2日一行，恶寒，舌暗红，苔黄腻，脉沉细滑。

初诊医生根据患者恶寒、脉沉细，辨证为少阴病，用大剂量的麻黄附子细辛汤加上丹参、桃仁、丹皮等活血化瘀药，结果患者不但饮食更少，且出现了恶心、呕吐。二诊医生就给用了法莫替丁注射液、泮托拉唑注射液抑酸；且因患者出现了大便干，4～5日一行，二诊医生还予患者麻仁润肠丸、四磨汤，均无效，后又给灌肠才把大便通出来。

等我接诊这个病人的时候，已经是三诊了。

笔者经过仔细诊断后，和前两诊医生的思路有所不同：首先该患者口干、口苦，纳差，大便干，舌暗红，苔黄腻，苔沉细滑，考虑是阳明腑实证夹有瘀血，应该用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏。有人说，患者恶寒、脉沉细，有没有可能是少阴病呢？因为一诊医生如此辨证并用药，毫无疗效，故笔者排除了患者少阴病的可能。结果患者服完笔者所开中药后，大便即通畅，纳食增，乏力好转，左侧肢体活动不利较前好转出院。或许有人会问：患者恶寒、脉沉细难道不是少阴病吗？一诊医生难道辨证有误吗？！