经方研究室学术沙龙活动（九）

年医师节系列活动

——张立山教授讲《少阳与痰饮病》

作为年医师节系列活动之一，7月7日下午我们举办第9次经方学术沙龙活动，由北京中医医院呼吸科张立山教授为我们作第8次经方讲座。此次张教授讲课主题是《少阳与痰饮病》。以下是本次讲课的部分笔记，供大家参考：

古人有“善治痰者治百病”、“百病皆由痰作祟”之说。教材《中医内科学》上焦篇肺系疾病后紧接着就是痰饮病，“痰饮病”独立为篇，也说明痰饮病的重要性，临床中痰饮病也是常见病，尤其在呼吸系统疾病中。痰饮病属太阴病，痰饮病的治疗大法在太阴，《金匮要略》痰饮咳嗽篇讲“病痰饮者，当以温药和之。”但实际临证时痰饮病合并少阳病的比例特别高。在个人统计的应用小青龙汤病案例中，合并小柴胡汤者例，比例高达69.9%。本次主要讨论少阳与痰饮病。

一、少阳与痰饮关系

1、三焦属少阳，从脏腑经络解，三焦为手少阳，三焦又是中医藏象学说中六腑之一，它是躯体和脏腑之间的空腔，包括胸腔、腹腔。三焦是上焦、中焦、下焦的合称。胡希恕胡老的六经八纲伤寒体系认为：半表半里少阳病为胸腹腔隙，此腔隙从其位置和特点来看与三焦相似。可以说，不同伤寒体系所说的半表半里都包含了三焦。

2、三焦生理，三焦在半表半里位，是人体的气道、水道，向外合腠理，使气、水宣通，并与诸多孔窍相连。故三焦中气与水可以外散于孔窍。

3、三焦病理，“血弱气尽，腠理开，邪气因入”，外邪入于三焦，三焦作为气道、水道之道路不畅。气道不通，气郁则化热，上蒸清窍，口苦、咽干、目眩则作。水道不通，水郁则停为痰饮水湿。

4、少阳病之主方小柴胡汤本具有化痰饮之能。其中半夏辛温，能和胃降逆止呕，半夏与黄芩相配，辛开苦降，开痞散结，半夏与柴胡配伍升降相因，半夏与生姜相合为小半夏汤，温化痰饮。因此小柴胡汤本具有化痰利饮，通利三焦之功。故有“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。

吉益东洞医案：一男子十四岁，通身浮肿，心胸烦满，小便不利，脚亦濡弱，众医无效。诊之胸胁苦满，心下痞硬，四肢微热，作小柴胡汤使饮之。尽三服，小便快利，肿胀随减，未满十服，痊愈。

另，小柴胡汤方后注,《伤寒论》小柴胡汤方后注中“若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓。若咳者，去人参、生姜、大枣，加五味子、干姜”此二种加减法显然都针对水饮而设。

二、少阳痰饮特点

1、以呕吐为多见，四大症之一“心烦喜呕”，其呕必有在里的水饮因素，小柴胡汤中含有小半夏汤可以佐证。“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤”。舌上白苔亦可认为水湿之象。

2、多见孔窍病变。水饮之邪从三焦向上借孔窍而出，比如喷嚏、流涕、流泪、咽痒、耳痒、眼痒、耳堵、耳部流水等。

台北马光亚先生认为过敏性鼻炎以肝热而气逆者多，治以逍遥散加黄芩、白芷、桔梗、陈皮、半夏。就是柴胡剂加味。

3、停留少阳部位。少阳部位为两胁、膜原、孔窍。水饮停在两胁，如悬饮病。水饮停在膜原，有邪伏膜原、湿遏热伏之达原饮、柴胡达原饮证。

4、水饮停留孔窍，饮停少阳半表半里，需从孔窍而出，或借道而出，其不得出者则成伏饮，成为久咳、哮喘之宿根。《金匮要略》“膈上病痰，满喘咳唾，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮”，伏饮藏于膈膜少阳之位，目泣自出，从孔窍而出。

三、少阳与他经合病之痰饮探讨

1、少阳在半表里，与里位的太阴合病

少阳与太阴合病，易兼夹痰饮，临床常见柴朴汤证、小青龙合小柴胡汤证、射干麻黄汤合小柴胡汤证、柴胡二陈汤证、柴苓汤证、柴平煎证、小柴胡合吴茱萸汤证、奔豚汤证等。

2、少阳在半表里，与里位的阳明合病

少阳与阳明合病，易见痰热与湿热。临床见柴芩温胆汤证、柴胡陷胸汤证、柴胡三仁汤证、柴胡苇茎汤证、蒿芩清胆汤证、甘露消毒丹证、柴胡猪苓汤证等。

3、少阳与表位阴证少阴病合病，如小柴胡汤合麻黄附子细辛证。

4、少阳病与湿热证。叶天士论述湿热证治疗提出其有类伤寒之少阳病，后世医家认为伤寒之少阳病侧重足少阳胆，而叶氏所论侧重手少阳三焦。不论如何，临床治疗湿热证常见口苦咽干之少阳兼证。

5、他经痰饮病温化后，邪气易从少阳转出

如临床见太阴证小青龙汤证或射干麻黄汤证治疗后痰饮渐去，可出现咽干咽痛口苦之少阳证，少阴麻黄附子细辛汤证应用之后易常出现咽干痒之少阳证。

四、少阳痰饮临证意义

1、饮温化同时，注意疏利

“病痰饮者，当以温药和之”，但治疗痰饮单纯温化恐不周全，要注意疏利，就是治水道的同时要注意气道的治疗，临证时常合用四逆散，如四逆散合半夏厚朴汤、四逆散合五苓散等。如范中林案：四逆散加桔梗、茯苓治疗淋证小便不利。

2、顽固水饮，莫忘少阳

久咳顽症，常有寒饮伏于少阳，可用六味小柴胡汤，即小柴胡汤方后加减法，“若咳者，去人参、生姜、大枣，加干姜、五味子”。

3、治疗水饮，在温化之后易从阳化热，出现少阳郁热表现，口苦咽干等，因此在水饮证温化同时可考虑合入小柴胡汤，未病先防，先安未受邪之地。比如在应用射干麻黄汤、小青龙汤、麻黄附子细辛汤时均未及明显少阳病症，而合用小柴胡汤，获效均较好。

附部分病案：

1、感冒后咳嗽案

女，68岁，咳嗽2月余，始发于感冒后，阵发作咳，咽痒，痰多色白质稀，咽中异物感，口干苦。舌暗红苔薄腻，脉沉弦。处方：小青龙加石膏汤、小柴胡汤、半夏厚朴汤合方加桔梗。

2、老年发热案

老年男性，发热一周，屡服退热药，汗出热降而复起，午后为重，体温最高38.7度，有汗，口苦，小便黄，大便不爽，不思饮食，舌胖红苔白厚腻，脉濡滑。处方：柴胡达原饮。柴胡24黄芩10厚朴10草果6甘草6炒枳壳10荷梗10青皮10桔梗10焦槟郎10清半夏15。

3、过敏性鼻炎案

女，70岁，过敏性鼻炎4年余，喷嚏、流清涕，流泪，喷嚏咳嗽时浑身疼痛，背痛明显，身冷，哆嗦，缩成一团，耳堵，耳痒，遇风作咳、闻异味作咳。舌胖暗苔薄，脉寸关滑。辨证为外邪里饮证，太阳太阴少阳合病，小青龙合小柴胡汤。炙麻黄6桂枝10白芍10干姜6五味子15细辛3清半夏15炙甘草6柴胡12黄芩10葶苈子15蝉衣6。

4、哮喘案

女，32岁，晚间气喘，喉中哮鸣，有痰难出，咽中异物感，发作时耳痛，颈痛，胸背及腋下痒，无皮疹，舌胖尖红苔薄，脉细滑。处方：射干麻黄合小柴胡汤。射干10炙麻黄6紫菀15款冬花10清半夏15五味子15细辛3生姜15大枣10柴胡12黄芩10。

5、呕吐涎沫案

住院部老妪，外感发热后呕恶不欲食，频发呕吐，坐于床上，手捧一塑料盆，时时作呕而无物，面色无华，声低懒言，呕吐少许涎沫，自觉涎沫极凉，口干微苦，头晕目眩，心烦，时欲以手捶床，舌胖淡苔薄，脉沉细弦。以小柴胡汤合吴茱萸汤，一付后大效。

6、慢性咳嗽案

女，74岁，咳嗽40余年，多于冬季发作，阵发作咳，无痰，口干口渴，咽痒咽干，大便不成形，小便不利，眠差。舌胖暗红苔薄，脉细滑。处方：小柴胡汤合猪苓汤。柴胡10黄芩10天花粉12炙甘草6猪苓12茯苓12滑石15泽泻10阿胶珠10薄荷10钩藤12。

7、咳嗽变异性哮喘案

女，34岁，咳嗽10月余，诊断为咳嗽变异性哮喘，刻下：咳嗽，晨起痰黄，量不多，鼻塞，晨起流黄涕，咽痛，气短胸闷，小便不利，小便终末时尿道疼痛，大便正常。舌暗尖红苔薄黄腻，脉寸关细弦。处方：柴胡三仁汤。柴胡12黄芩10清半夏15炙麻黄6杏仁10炒薏仁15炙甘草6厚朴10白豆蔻5通草6竹叶10块滑石15桔梗10。

8、麻附辛合小柴胡汤案

女，32岁，咳嗽半年余，冬季肺炎经抗感染治疗后一直咳嗽，冬季喷嚏流涕，喉中哮鸣，考虑过敏性鼻炎，予顺尔宁有效，后行支气管激发试验阳性，予舒利迭吸入，喘咳止。刻下：无咳嗽，无喘息，夜间3-5点喷嚏流涕，鼻塞，大便易干，月经正常。舌胖暗苔中薄腻，脉沉细滑。处方：麻附辛合小柴胡汤。炙麻黄6炮附片6细辛3柴胡12黄芩10炙甘草6辛夷6。

答疑与讨论：

1、痰饮水湿在实际临床中如何区分？

2、“有是证用是方”与“先安未受邪之地”的关系？

临床带教：

女，83岁，冠心病，高血压。症状：左侧胸前、左侧背部发作性疼痛，伴有胸闷憋气感，发作无明显规律，但夜间多发，与体力活动、情绪等关系不明确。体瘦，面色青黄，平时寒热不调，怕冷也怕热，口干口苦，左耳堵，耳鸣，纳差，消化不好，大便不成形，夜眠差，多梦，血压高时会有头麻、舌麻、颈项紧张感。舌质淡红，苔薄微腻，脉沉弦。

处方：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加葛根、生石膏