太医说：腹诊是什么？寺泽捷年在《和汉诊疗学》中说：腹诊是通过观察腹壁的紧张度，腹肌的防御反应，来判断虚实和决定病情。除腹部望诊外，腹部的触诊尤为要紧，涉及出汗的情况，皮温，肠蠕动亢进的有无、胃肠气体多少、腹力、腹直肌紧张度、心下痞硬、胸胁苦满、脐上悸动、胃部振水音、小腹不仁、脐旁抵抗和压痛、腹股沟部位的抵抗力压痛。本文为系列文章《腹诊经验谈》的第二篇。

关键词：中日医学；腹诊；医史人物；寺泽捷年；清水藤太郎；李文瑞；大塚敬节；矢数道明；难经派腹诊；伤寒派腹诊；折衷派腹诊；王宁元；北京赵炳南中医皮科流派

作者简介：王宁元，男，医学博士。医院新内科，毕业于河北中医学院、陕西中医学院、岐阜大学、中国中医科学院，师从杜雨茂、藤原久义、陈可冀诸先生。从事中医、中西医结合心血管疾病研究与临床工作，在《英国药理杂志》、《美国心血管药理杂志》等杂志发表第一作者论文6篇，同时进行现代日本汉方名医学术介绍与著作翻译，目前在翻译大塚敬节著作系列，已出版《汉方诊疗三十年》、《伤寒论辨脉平脉法讲义》，即将出版《临床应用伤寒论解说》、《金匮要略研究》。

正文：

接下来，是腹部的触诊，大致分出汗的情况，皮温，紧张度，局部紧张度，悸动，心窝部的异常变化，以及小腹部的异常变化等等。

第一点就是腹壁汗出，用手掌轻抵腹壁，查看有无汗出，如果是稀薄零落的汗出，表示在表之气血虚衰状态而出现这种情况，

可见到在桂枝汤，柴胡桂枝汤，苓桂术甘汤，防己黄芪汤等方证中，可以见到这种汗出。

如果是发粘的汗液，多为里热所致，在麻杏石甘汤，白虎汤，大承气汤等适应证的患者，多见到这种汗出。

第二点，是皮温，也就是腹壁的皮肤温度，虽然皮肤温度，与季节，与患者着衣的多少有关，但一般情况下，将手置于腹部，数秒间，基本上可以看出真正的皮温。

在人参汤，和吴茱萸汤的方证，也就是说太阴病期心下痞硬型这些患者，皮温，心下痞硬的部位的皮温可以见到低下的状态，

也就是说在触诊心下痞硬的同时，还可以感觉到该部位皮肤温度的低下。

另外，在当归芍药散，薏苡附子败酱散等方证适应症里面，也就是太阴病期瘀血性质的方证里面，也可以见到脐旁部位，和回盲部位的皮温的低下，

在金匮肾气丸，或者是济生肾气丸的适应证，病例里面，有时可以出现脐下部位的皮温的低下，同时伴有小腹不仁。

皮温虽然简单，但是在临床中，有时候非常有鉴别意义，

比如说，慢性阑尾炎的适应证，可能有大黄牡丹皮汤证，也有薏苡附子败酱散证，这时候皮温，就有鉴别意义，因为正常的皮温，我们可以使用大黄牡丹皮汤，

如一个局部的皮温偏低，甚至发凉，甚至患者主诉局部冒凉气，这种情况下，我们就要考虑使用薏苡附子败酱散，而不是大黄牡丹皮汤，

在胃脘腹部辩证（小编批注：当为“辨证”）的时候也同样存在这样的情况，如果胃脘或者腹部明显的皮温偏低，有一种凉的触觉，这种触觉就像手触摸在电冰箱的冷藏室的内壁上，那种感觉，有一种发凉，带有一种阴湿的感觉，

这种情况下，一般情况下，选人参汤，或者是吴茱萸汤，这一点，在临床上对于方证的鉴别，对于疗效的取得，有实际的指导意义。

第三点，是肠蠕动亢进的有无，在大建中汤方证病例里边，有时可以通过比较薄的腹壁可以见到消化道咕噜咕噜蠕动的情况，

如果将手掌置于腹壁之上，可以感到消化道内气体的活动，以及伴随的蠕动的亢进，这种实际的例子，我们在临床上也遇到了很多例，也就是说，

患者主诉，肚子，有一种不适感，有一种气逆的感觉，有一种咕噜咕噜感觉，这种主诉可以用我们的手掌置于患者的胃脘或者腹部，进行一种体会，这种体会，

对于方剂的选择，还是有指导意义的，如果出现这种腹征场合，一般提示少阳病期，使用半夏泻心汤，如果是太阴病期，选用大建中汤等等。

第四点，就是胃肠气体多少。

通过腹壁叩诊，可以判断腹腔内气体的多少，如果在结肠的肝区部，或者脾曲部，气体多的场合，一般我们选用促进气体循环的方剂，

比如柴胡疏肝汤，疏肝汤，柴胡剂等等，在确定小肠气体多的场合，适用于选用半夏泻心汤，甘草泻心汤等泻心汤类方剂。

这个气体的多少，可以通过叩诊得到，可以去诊查，也可以通过腹部b超，腹部平片来观察，

所以我们面对一个主诉胃脘胀满或者腹部胀满这种患者，我们通过腹部的触诊，或者叩诊，能够区分出是结肠区的气体阻滞，还是小肠气体的阻滞，可以区别出柴胡剂，或者泻心汤类方剂的鉴别。

第五点，是腹力，腹力在整个腹诊，或者说在伤寒派腹诊诊查过程中具有很重要的意义，所谓的腹力，实际上指的就是腹壁的紧张度，

他是通过手掌按压腹部，来评估腹壁的紧张度，我们可以把一种适中的中等程度叫做3/5的腹力，那么，强于3/5，有明显抵抗的，我们叫做4/5，

如果说，在最强程度腹部抵抗和绷紧状态，我们叫做5/5，那么从3/5往下走，软弱些的，叫做2/5，

如果明显软弱，叫做1/5，这是一种半定量的腹诊腹力评估方式，这是五个级别的评估等级，

如果对腹诊有一定经验后，我们可以做自己的分级，也可以分七级，也可以分九级，

这在其他汉方家的经验中可以见的到，在腹力，第五腹力这个ppt左侧，有一张腹满的这种腹诊示意图，这个示意图，是防风通圣散的一个腹诊示意图，他是指的腹部膨满力度比较强的一个示意图吧，

在这种示意图里面，往往提示的张力的，向外扩张的感觉，这种触觉是问诊得不到的。

是患者主诉所不能够详细地传达给我们的，是不能替代医者用手来触及的这种感觉。

第六点，是腹直肌的紧张度，检查正常腹直肌的紧张度的方法，一般是使用，二，三，四，3个手指的指腹从腹直肌从附着部到耻骨联合部，依次往下按压，就像这个图所显示的，

从肋弓的起始部一直到腹直肌的耻骨联合部，整条的腹直肌腹依次向下按压，来检查整个腹直肌的紧张度。

这个腹直肌的紧张度名词，带一点西医学的味道，但是它在整个腹诊的诊察中也是很有意义的。

比如说腹直肌的紧张度，有不同的类型，在有些场合下，腹直肌紧张度的某些类型，就直接提示，可以选用某种方剂。

比如说如果是全腹直肌的紧张，也就是说从肋弓的起始部一直到耻骨联合，整条的腹直肌的紧张，常常提示芍药甘草汤，桂枝汤，桂枝加芍药汤，或者小建中汤，

这个病例我们见过多例，整条的腹直肌如棒状，如果是用一种术语描述的话就叫如立柱状，像两片竹子树在肚脐两侧，这个时候使用小建中汤，或者黄芪建中汤，给老人的话呢，非常的有治疗效果。

下腹部的腹直肌紧张往往提示，济生肾气丸，金匮肾气丸和六味地黄丸，这种病例在女性的老人患者中，患者群中，非常常见。

对于下腹部出现的包块状的东西，一种抵抗，一种硬结，也可以说是我们常讲的癥瘕积聚这种情况往往通过补肾的方法啊，能收到一定的效果。

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本文选自《腹诊经验谈（上）（下）》，源自“北京赵炳南中医皮科流派”，原著/王宁元题目为小编新拟。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我方联系。