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师承

第5章中医内科学

第11单元胃药

今日考点“你掌握的如何？”

考点①：概述

胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘近心窝处疼痛为主症的病证。

考点②：病因病机

1.病因外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅、脾胃素虚。2.病机胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。病位在胃，但与肝、脾的关系极为密切。病理因素主要有气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。

考点③：诊断和类证鉴别

1.诊断要点(1)上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同的性质。(2)常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞腐等上消化道症状。(3)以中青年居多，多有反复发作病史。发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。2.与真心痛的鉴别病名不同点胃痛多见胀痛、刺痛、隐痛，有反复发作史，一般无放射痛，伴嗳气、泛酸、嘈杂等真心痛多见于老年人，当胸而痛，多绞痛、闷痛，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急

考点④：辨证论治

1.辨证要点(1)辨虚实寒热虚实寒热症状虚痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚实痛剧，固定不移，拒按，脉盛寒胃痛遇寒则痛甚，得温则痛减热胃脘灼痛，喜冷恶热(2)辨在气在血1)气虚者，指脾胃气虚，胃脘隐痛或空腹痛显，兼见食少，便溏，乏力等。2)在血者，疼痛部位固定不移，痛如针刺，舌质紫暗或有瘀斑。2.治疗原则理气和胃止痛3.寒邪客胃、饮食伤胃、肝气犯胃、湿热中阻、瘀血停胃、胃阴亏耗、脾胃虚寒等证的主症、治法和方剂(1)寒邪客胃证胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌苔薄白，脉弦紧。温胃散塞，行气止痛。良附丸方加减。如兼见恶寒、身热等风寒表证者，可加香苏散；如兼有纳呆、身重、恶心欲吐、苔白腻等寒湿症状，可用厚朴温中汤；若兼见胸脘痞闷，胃纳呆滞，嗳气或呕吐者，是为寒夹食滞，可加枳实、神曲、鸡内金、制半夏、生姜；若寒邪郁久化热，寒热错杂，可用半夏泻心汤辛开苦降，寒热并调。(2)饮食伤胃证胃脘疼痛胀满拒按，噯腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气或便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。消食导滞，和胃止痛。保和丸加减。若脘腹胀甚者，可加枳实、砂仁、槟榔；若胃脘胀痛而便闭者，可合用小承气汤或改用枳实导滞丸；胃痛急剧而拒按，伴见苔黄燥、便秘者，为食积化热成燥，则合用大承气汤。(3)肝气犯胃证胃脘胀满，攻撑作痛，脘痛连胁，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅。随情志因素加重，舌苔薄白，脉弦。疏肝理气，和胃止痛。柴胡疏肝散加减。如胃痛较甚者，可加川楝子、延胡索；痛势急迫，嘈杂吐酸，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数，乃肝胃郁热之证，改用化肝煎或丹栀逍遥散加左金丸，此时理气药应选择香橼、佛手、绿萼梅等理气而不伤阴的药。(4)湿热中阻证胃脘疼痛，嘈杂灼热，口干口苦，渴不欲饮，头重如裹，身重肢倦，纳呆，恶心，小便色黄，大便不畅，舌苔黄腻，脉滑数。清热化湿，理气和胃。清中汤加减。湿偏重者加苍术、藿香燥湿醒脾；热偏重者加蒲公英、黄芩清胃泄热；若为痰湿阻胃，可用二陈汤合平胃散。(5)瘀血停胃证胃脘疼痛，如针刺刀割，痛有定处，按之痛甚，痛势持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血便血，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。化瘀通络，理气和胃。失笑散合丹参饮加减。若胃痛甚者，可加延胡索、木香、郁金、枳壳；若四肢不温，舌淡脉弱者，当为气虚无以行血，加党参、黄芪；便黑可加三七、白及。(6)胃阴亏耗证胃脘隐隐作痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，欲饮，大便干结，舌红少津，脉细数。养阴益胃，和中止痛。一贯煎合芍药甘草汤加减。若见胃脘灼痛、嘈杂泛酸者，可加珍珠层粉、牡蛎、海螵蛸或配用左金丸以制酸；胃脘胀痛较剧，兼有气滞，宜加厚朴花、玫瑰花、佛手；若阴虚胃热可加石斛、知母、黄连。(7)脾胃虚寒证胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，便溏，舌淡苔白，脉虚弱。温中健脾，和胃止痛。黄芪建中汤加减。泛吐清水较多，宜加干姜、制半夏、陈皮、茯苓；泛酸，可去饴糖，加黄连、吴茱萸、乌贼骨、煅瓦楞子；胃脘冷痛，里寒较甚，呕吐，肢冷，可加理中丸；若兼有形寒肢冷，腰膝酸软，可用附子理中汤；无泛吐清水，无手足不温者，可改用香砂六君子汤。亦可用李东垣的升阳益气法以健脾益气，方用补中益气汤加减，重用黄芪、党参。开始今日练习

1、以下哪项不是阴虚胃痛的主症

A.胃痛隐隐B.口燥咽干C.口不渴D.舌红少苔E.脉弦细

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答案：C

2、胃痛的主要病变脏腑在胃，但与胃痛关系最密切的脏腑是

A.脾、肾B.脾、肝C.肺、脾D.肝、肾E.心、肝

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答案：B

3、胃痛总的治疗原则是

A.理气和胃止痛B.温胃理气止痛C.疏肝理气止痛D.通络理气和胃E.健脾和胃止痛

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答案：A

4、治疗胃痛寒邪客胃证，应首选的方剂是

A.吴茱萸汤B.良附丸C.桂枝人参汤D.小建中汤E.当归建中汤

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答案：B

5、治疗胃痛胃阴亏耗证，应首选的方剂是

A.沙参麦冬汤B.黄芪建中汤C.一贯煎合芍药甘草汤D.小建中汤E.参苓白术散

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答案：C

6、下列除哪项外，均为肝气犯胃型胃痛的主症

A.胃脘胀满，攻撑作痛，脘痛连胁B.每因情志因素而痛作C.嗳气频繁D.舌苔薄白E.脉象弦数

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答案；E

7、治疗胃痛脾胃虚寒证，应首选

A.小建中汤B.理中丸C.附子理中丸D.良附丸E.黄芪建中汤

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答案：E

8、患者，女，50岁。1周前因情志不舒而出现胃脘胀痛，痛连两胁，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，舌苔薄白，脉弦。其诊断是

A.胃痛饮食伤胃证B.胃痛脾胃虚寒证C.胃痛肝气犯胃证D.胁痛肝气郁滞证E.胁痛肝络失养证

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答案：C

9、患者，男，45岁。反复胃脘疼痛10年。近2日，胃脘疼痛，似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，黑便，舌质紫暗，脉涩。治疗应首选的方剂是

A.血府逐瘀汤B.失笑散合丹参饮C.桃核承气汤D.身痛逐瘀汤E.复元活血汤

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答案；B

10、患者，男，46岁。反复胃脘疼痛3年，胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，受凉后发作，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，大便溏薄，舌淡苔白，脉迟缓。其证候诊断是

A.饮食伤胃证B.寒邪客胃证C.胃阴亏耗证D.脾胃虚寒证E.瘀血停胃证

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答案：D

11、患者，男，50岁。胃脘疼痛反复发作20年。近2日因饮食生冷后胃脘疼痛加剧，疼痛隐隐，进食后缓解，喜温喜按。治疗最佳方剂为

A.大建中汤B.养胃汤C.化肝煎D.黄芪建中汤E.香砂六君子汤

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答案：D

(12-13题共用备选答案)

A.健脾化湿B.温中健脾C.温中补肾D.散寒止痛E.散寒除湿

12、胃痛暴作，畏寒喜暖，脘腹得温则痛减，口和不渴，喜热饮，舌苔薄白，脉弦紧。其治法是

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答案：D

13、胃痛隐隐，喜温喜按，空腹痛甚，得食痛减，泛吐清水，神疲乏力，大便溏薄，舌淡苔白，脉迟缓。其治法是

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答案：B

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