医案练习：女，50岁，脉象:70次/分阴脉，舌苔黄、有齿痕，主诉：头晕。刻诊：头晕三天了，口干，气短，一动就恶心呕吐，老想吐，早上醒来身体发热出汗，心慌，手指手掌麻，出汗、小便正常，恶心没胃口，两天未进食大便无。

1.释证

苔黄-里有热

齿痕-水饮

头晕-表

口干-半，

气短-半，

一动就恶心呕吐-里，

老想吐-里，

早上醒来身体发热出汗-表，

心慌-津液虚，

手指手掌麻-表，

恶心没胃口，两天未进食大便无-里。

2.辨证

恶心呕吐头晕，胃里有实同时有表证，吴茱萸汤证；

早上发热汗出，心慌，津液虚；

手指手掌麻，体表津液虚；

口干，恶心想吐，气短，半表半里证；

阴阳：阴

表里：表，里，半表半里

虚实：夹杂

寒热：夹杂

3.抓大局

里实有水饮病位在里和半表半里的阴证。

4.开方

吴茱萸汤合小柴胡汤加泽泻白术附子

吴茱萸党参生姜大枣柴胡黄芩半夏泽泻白术附子

《伤寒论》条文：干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。

吴茱萸（一升，汤洗七遍）人参（三两）大枣（十二枚，擘）生姜（六两，切）

右四味，以水七升，煮取二升，去滓。温服七合，日三服。

病人的大局是肠胃有实，同时头晕，这是吴茱萸汤证。只要用了吴茱萸汤，效果就会很好。小柴胡汤和去水饮的药加上后锦上添花，不加也没有问题，可以在头晕解除后接着进行调理。

医生开方：柴胡黄芩附子麦冬吴茱萸生姜炙甘草党参大枣桂枝

Q：老师，可知药量？

A：常规剂量即可。剂量要看病人的体质，证的严重程度，总体上根据刘老师讲过的剂量标准。

Q：吴茱萸是头疼，记得条文中也讲过，呕吐是胃寒要温里。四逆汤类有效果吗？

A：这个呕吐里有实，同时头晕，必须要用吴茱萸，否则效果不好。

如果病人只是恶心想吐，而没有吐，这是胃弱的虚证，吐了是实证，要辨虚实。如果是心烦喜呕的虚证，加上半表半里证，津液虚的表证，就是柴胡桂枝干姜汤证了，再加上去水饮补能量的药即可。

我给亲戚以前用的时候是原剂量，量很大，吴茱萸几十克应该苦极了。

用了吴茱萸苦破里实，辛解表去头晕，同时要用大剂量的党参补津液，病人还有心慌手麻，津液虚的厉害。

Q：这个可以理解为消化不良的寒实？

A：怎样定义关系不大，胃肯定弱，所以才会呕吐，同时有头部疾患。

Q：小孩子吃多不消化，怕凉，上吐下泻是不是也可以用吴茱萸汤？

A：上吐下泻，主要是里的问题，像泻心汤证有呕利痞。上吐下泻还是要辨证，还有藿香正气水证也是上吐下泻，胃寒有水湿。

Q：老师，患者一直没吃东西，这个胃里实，是因为水饮吗？

A：两天没有吃东西，也有之前残留的积食，或者吐涎沫。病人舌有齿痕，头晕，也有水饮。

Q：老师，这里头晕考虑是水饮上逆引起的吗？

A：头晕一般情况下有两个原因，水饮上逆和有表证。如果只是水饮上逆，用泽泻汤利水就可以了。这里的头晕除了水饮还有表证，胃呕吐有实，所以用吴茱萸苦破去实，辛以解表，表里同治而病愈。

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