出处：李克绍与《伤寒解惑论》

导读：通过数则医案的学习，使读者能由此及彼，举一反三，深刻理解相关条文和方剂，进一步灵活运用当归四逆汤、吴茱萸汤、真武汤诸方。

当归四逆汤

(1)头目不清爽（李克绍医案）

李XX，男性，中年，年初夏，医院求诊。主诉：头目不适，似痛非痛，有如物蒙，毫不清爽，已近一年。自带病历一厚本，若菊花、天麻、钩藤、黄芩、决明、荆、防、羌、独等清热散风的药物，几乎用遍，俱无效果。我见他舌红苔少，考虑是血虚头痛，为拟四物汤加蔓荆子一方，三剂。患者第二次复诊时，自述服本方第一剂后，曾经一阵头目清爽，但瞬间即逝，接服二、三剂，竟连一瞬的效果也没有了。我又仔细诊察，无意中发现，时近仲夏，患者两手却较一般人为凉。再细察脉搏，也有细象。因想《伤寒论》中论厥症，肢冷脉细，为阳虚血少，属于当归四逆汤证。此患者舌红苔少，也是血少之征，论中虽未言及本方能治头痛，不妨根据脉症试服一下。即给予本方原方三剂。下次复诊，果然症状基本消失。为了巩固疗效，又给予三剂。患者说，已能恢复工作。

先生按：余讲伤寒课已有事年，不通过临床，还不知此方能清头目，理论结合实践是多么重要啊！同时也理解了前服四物汤加蔓荆子方，之所以能取瞬间之效，全在辛散与益血并用。但续服之后，川芎、蔓荆之辛散，远不敌地黄、芍药之滞腻，益血虽有余，通阳则不足，所以也就无效了。

①当归四逆汤治头痛的机理是什么?

②本汤证与加吴茱萸生姜汤证应属厥阴寒证，为什么?

(2)小儿麻痹后遗症（张灿玾医案）

杜某某，男，年20余。患者幼年曾患小儿麻痹症，成年后，两下肢较细，并软弱无力，行动吃力，走路需双拐。每至冬季，即四肢发凉，尤其两下肢，极不耐冷，最易受冻伤。此乃气血虚弱，抵抗力太差，在冬季阳衰阴盛之剂，气血更不能畅行于四末所致，今又值冬令，前症加重。仍宜益血通阳为治。方用当归四逆汤原方。连服数剂，即觉两下肢转为温暖，耐寒力亦有所增强。

先生按：当归四逆汤方中，有当归、芍药以益血；桂枝畅血行；细辛、通草以散寒通络；甘草、大枣培中土以增强化源。是一张改善毛细血管循环的方剂。《伤寒论》中用以治“手足厥寒，脉细欲绝者”，王旭高认为本方治寒入营络，腰股腿足痛甚良，加之以上案例，和本方临床常用以治疗手足冻疮，足以说明本方对于因寒而致成的末梢血循环不利，有很好的调整作用。此外，据报道，有用本方以治寒凝气滞所致妇女月经期小腹痛的，则似应仿《伤寒论》中“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之”之例，加入生姜、吴茱萸最好。

吴茱萸汤

(1)睡后口角流涎（赵恕斌医案）

王某某，女，老年。每入睡后即口角流涎沫，及醒时，枕巾即全已湿透。回忆《伤寒论》中吴茱萸汤能治干呕吐涎沫，即予吴茱萸原方，竟获痊愈。

①此案是否亦属“但见一症便是”?

②吴莱萸汤中为什么用补?

(2)顽固性头痛（张殿民医案）

谢某，女，50岁，军人家属。年12月21日初诊。患者疼痛已两年余，痛当巅顶，如有重物覆压，必以手或其他暖物温熨巅顶，才能略觉缓解。最怕冷，冷则剧痛，所以常年戴帽，不敢遇风，痛剧时，干呕，吐涎沫，但不呕食物，亦不吐水。再重则手足逆冷，出冷汗，别人呼唤，亦不答应。曾延医约40余名，遍及冀、鲁、豫、苏四省。曾服过珍珠、牛黄、琥珀、天麻煮鸡、蝎子、蜈蚣等，药价贵的每剂40余元，但毫无效果。查脑电图正常。脉沉弦，舌苔白薄而腻。此是寒浊上逆，厥阴头痛，宜温肝降浊，吴茱萸汤加减主治。处方：吴茱萸9克，党参9克，生姜3片，柴胡、生白芍、炒枳实、制半夏各9克，羌活、防风各4.5克。水煎服。

12月25日复诊：上方三剂，痛减继服三剂。可以脱帽，夜间看篮球赛表演，亦不甚痛。脉弦象已减。嘱原方继服三剂。

年1月5日，三诊：痛虽减，但有时仍呕吐，上方加苏梗9克。

年4月12日，四诊：时隔年余，上方前后共服20余剂，已不痛不吐，仅在月经前后，或有数秒或一、二分钟的似痛感觉。饮食如常。自述以往遇冬，必以厚棉絮裹头，而年冬季极冷，未戴棉帽，亦顺利过冬。现在只是有时觉得眩晕。上方再加菊花、钩藤各9克，患者带方回家。

先生按：吴茱萸汤在《伤寒论》中凡三见，一在阳明篇，“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”。一在少阴篇，“少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”一在厥阴篇，“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。另外，《金匮要略?呕吐哕下利篇》还有“呕而胸满者，吴茱萸汤主之”一节。这四节对于吴茱萸汤主症的描述，虽有“欲呕”、“烦躁”、“吐涎沫”、“头痛”、“胸满”等的不同，但其中一个共同的病理是寒浊壅塞。寒浊或在胃上口，或偏近胸中，或聚在胃中脘，病灶的远近和寒浊的多少，以及患者的不同体质，不同的耐受性，构成了这些不同症状的特点。但不管怎样，寒浊不开，症状就不会消失，而吴茱萸汤正是温胃降浊的有效方剂。其中生姜辛温而散，和胃散水，吴茱萸苦温而降，暖胃降浊，是本方的主药。用人参、大枣，是扶正安中，相辅相成。因此，吴茱萸汤对于寒而兼浊者，用之必效。睡后口角流涎一案，就是寒浊，所以本方用得恰好。

①用六经辨证分析，本案的治理是什么?

②本证重则手足逆冷，出冷汗，为什么不诊断为亡阳而用四逆汤?

真武汤

(1)神经官能症（张洪彩医案）

张桂亭，女，47岁，禹城县廿里堡公社双新大队社员。年4月28日初诊。患者于产后40天，始觉两臂震颤，以后逐渐加重，发展至全身不自主震颤，已两半月。阵发性加剧，影响睡眠及进食，病人就诊时亦不能稳座片刻，并伴有舌颤、言语不利、憋气，以长息为快。食欲差，曾多次就医，各方求治不验，曾医院检查，神经系统无异常，诊断为“神经官能症”，服西药无效。也服过中药，补气养血，柔肝舒筋，舒肝理气，平肝潜阳等剂，亦不见效果。诊视：舌质尖部略红，左侧有瘀斑，舌苔白，两手脉俱沉滑弱。治宜温阳镇水，真武汤加味：茯苓30克，白术24克，制附子12克，白芍15克，生姜12克，桂枝9克，半夏12克，生龙牡各3克，炙甘草6克。水煎服二剂。

4月30日复诊：患者自述，29日晨8时服第一剂药，至当日下午6时，颤动基本停止，腹内鸣响。当晚又进第二剂，颤动停止。晚上睡眠明显好转，仅有时自觉头有阵阵轰鸣。上方加白芍改用30克，加钩藤12克，磁石30克，再取三剂，以巩固疗效。

震颤，是不随意动作，是运动神经系统的病理现象之一。中医临床，对于震颤的病因、病理和治则，有时和抽搐、痉厥等不能截然分开。实证多从风、火、痰来考虑，因为痰郁可以化火，热极容易生风，肝是风木之脏，在变动为握，所以治疗多从清热、化痰、平肝、息风着手。虚证多由气血津液过伤，不能养筋，以致筋急而搐，所以多出现在小儿吐泻之后，或发汗后、失血后、产后、痈疽溃后，治疗时应当注重补养气血。本患者除舌尖稍红之外，别无热象表现，而且诊前多次服过柔肝、舒肝、平肝等药，却毫无效果，则风热实证可以排除。患者脉象沉弱，又发生在产后，确实应该从虚证上来考虑。但已服过补养气血之剂，并未见效，这就不仅仅是虚，而且还要考虑是兼有水饮。因为从症状来说，《金匮要略?水气篇》曾说：“水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。”《痰饮咳嗽篇》说：“膈上病，痰满、喘、咳、吐，……其人振振身目剧，必有伏饮。”本论第82条的真武汤证，也提到“身目动”一症，都和本患者的震颤相符合。再从脉象上来分析：《金匮要略?水气篇》云：“寸口脉沉滑者，中有水气。”又云：“脉得诸沉，当责有水。”又云：“水之为病，其脉沉小，属少阴。”而本病患者的脉象，恰好是沉滑而弱，所以本证的关键，不仅是虚，而且兼有水邪泛滥。既然是水泛，就必是虚在脾肾。因为脾主散精，肾为水脏，脉弱脉沉，就是脾肾两虚，所以用真武汤壮肾阳以镇水，健脾土以制水，是根本的治法，服药后腹内鸣响，就是肾阳蒸动，脾气健运，水饮有不能自容之势。也就是“大气一转，其气乃散”的佳兆。至于方药，苓术合用，健脾利水；术附合用，暖肌补中；生姜散水；白芍使术、附化湿而不伤阴。尤其加入桂枝，能外通腠理，下达膀胱，温通三焦水道，不但取防己茯苓汤用桂枝通阳有制止肌肉蠕动之意，而且兼有温化水饮以治短气的作用。《金匮要略?痰饮篇》云：“短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。”本患者有憋气感觉，并以长息为快，亦系水饮所致。本方加入桂枝，正好把苓桂术甘汤也包括在内。此外，又以半夏蠲饮，龙牡潜镇，方药对证，所以二剂痊愈。

①震颤、抽搐之类的病，为什么大多从“肝”论治?

②本案震颤从“水”论治的道理是什么?

(2)自汗（韩其江医案）

刘某，男，成年，患自汗不止，医院检查，诊断为植物性神经功能紊乱，亦无治法。余诊视后，认为是阳虚水泛，给予真武汤。五、六剂后，即恢复正常。

先生按：本案是在与韩其江医师阔别会面时论及伤寒方的应用而谈到的，舌色脉象当时都未问及。但既然是阳虚水泛，常临床者自能心中有数，因此，这仍然不失为一个简单而有价值的医案。

真武汤的应用，在《伤寒论》中有两条：一是用于“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身脚动，振振欲僻地者”。一是用于“”少阴病四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重，疼痛，自下利者，此为有水气”。这两条的主症一是头眩心悸，一是腹痛下利，再加上案的震颤，和本案的自汗不止，虽然主症不同，病理却都是

阳虚水泛，真武汤能扶阳镇水，所以都用之有效。

扶阳镇水，也就是增强肾脏机能，促进水的代谢，因此，据报道用于肾病尿毒症，也有一定的疗效。本方和五苓散，都能促进人体的水液代谢，但是药理作用不同，五苓散中用桂枝，真武汤中用附子，因此，临床出现脉沉迟、沉紧，或阳虚肢冷，说明是肾阳不足的，就用真武汤；不出现这样的脉证，而是脉浮或口渴，关键是三焦不利的，就用五苓散。旧注称二方一是治腑，一是治脏，其实际意义就是这样。震颤一案，桂枝、附子并用，也可以说是脏腑兼治。

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