沈钦荣主任中医师为第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省名中医。从事临床30余年，善于根据患者体质、年龄、受伤部位、疾病性质的不同，辨证施治，对膝骨关节炎、颈椎病、腰突症、骨质疏松症等深有研究，形成了因人施治、辨证用药、专病研究、治养并重的诊疗风格。笔者多年跟诊学习，今择临床治疗腰痛医案一则，经沈师指导后有所感，记于下：

患者，杨某某，女，52岁，A

年10月26日初诊。诉腰部脊柱两侧酸痛兼软而无力，加重1月余。久坐起身时，腰部直立困难。适量活动后痛缓，劳累后疼痛加重。无臀部及下肢放射痛，无恶寒发热。平素白天活动后汗出甚，大便3天一解。面色淡白，舌淡暗有瘀点，苔薄白，脉细缓。双侧直腿抬高及加强试验阴性。X片示：脊柱侧弯。中医诊断为腰痛病。辨为气虚血瘀，采用补气活血通络之法。方用补阳还五汤加减（颗粒剂）：黄芪30g，川芎10g，当归12g，地龙8g，桃仁10g，红花5g，熟地20g，防风10g，杜仲15g，炒白术15g，知母10g，共7贴，1日1剂，分早晚2次冲服。另，云南白药气雾剂1瓶外喷于患处，每天2次。年11月2日复诊。腰痛稍减，汗出较少，略感腹胀。原方基础上加麸炒枳壳10g，姜厚朴10g。年11月9日复诊，述因近日劳累过度致原先已缓解的疼痛加重，酸软已不甚。予加双氯芬酸钠缓释片1盒，每日1粒口服。年11月16日再诊。腰部活动范围增加，汗出不显，大便通畅。年11月23日，诸症减轻。

患者腰部脊柱两侧酸痛属中医范畴之痹症。细问患者痛以酸为主，兼有软且无力，久坐起身时，腰部直立困难，此症类似痿症。其无明显游走性，无刺痛，畏寒怕热不显著。如按照病因分类辨为风痹、寒痹、热痹、湿痹均不适宜。如按照症状分类辨证为行痹、痛痹、着痹也牵强。再查患者平素白天活动后汗出甚，面色淡白，舌淡暗夹瘀点，此症为气虚血瘀之象。另，患者大便3天一解，亦可由气虚无力推动大肠运化糟粕所致。

再反思主症，腰部酸软且无力而类似痿症，可因气虚所致。疼痛乃为痹症所显，此为痿痹并存，病机乃本痿标痹。因此，痿痹同治，采用补气活血通络之法，方用补阳还五汤加减。

补阳还五汤原方是治疗中风后的半身不遂等症。分析组方的特点：重用黄芪四两，意在补气为主，扶正以固本；选用桃仁、红花、赤芍活血化瘀而不滞，当归尾、川芎养血行气不伤正，地龙搜剔经络，使瘀祛络通。以此为基础方加减正符合患者病症特点，亦符合治疗原则。然此，是否可归纳为“方证辨证体系“的运用，有待后期临床探索。

补阳还五汤出自清代名医王清任的《医林改错》瘫痿论。“或曰：元气归并左右，病半身不遂，有归并上下之症乎？余曰：元气亏五成，下剩五成，周流一身，必见气亏诸态，若忽然归并于上半身。不能行于下，则病两腿瘫痿。奈古人论痿症之源，因足阳明胃经湿热，上蒸于肺，肺热叶焦，皮毛焦悴，发为痿症，概用清凉攻下之方。余论以清凉攻下之药，治湿热腿疼痹症则可，治痿症则不相宜。岂知痹症疼痛，日久能令腿瘫，瘫后仍然腿疼；痿症是忽然两腿不动，始终无疼痛之苦。倘标本不清，虚实混淆，岂不遗祸后人！”

原文共讲述了2点：其一，王清任的元气理论对瘫痿的认识。

王氏将人体元气以量化方式比拟为十成，充满于周身经络之中，运行不息。当元气亏虚，经络不能充满而出现空隙时，流动不息之元气就会向空隙之处归并。若元气亏虚至五成而同归并于某一侧时，则病侧无气以帅血，血停留而瘀，导致半身不遂。同理，将人体分为上下，所剩元气归并上半身，而不能行于下，则见两腿瘫痿。由此，补阳还五汤名即寓意——通过还丢失的五成元气而达到使周身元气得以恢复的目的。

其二，王清任对痹症和痿症的认识。

他认为痹症与痿症以疼痛的鉴别，痹症为实证，虽日久能令腿瘫，瘫后仍然腿疼；痿症是虚，忽然两腿不动，始终无疼痛之苦。

古代医家对痹症和痿症的认识纷繁复杂，依据王清任的痹症和痿症观点，可大体将现代医学的如风湿热、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、硬皮病、皮肌炎、大动脉炎、骨性关节炎、坐骨神经痛、肩周炎、系统性红斑狼疮等归属于痹症；将重症肌无力、肌营养不良，急性脊髓炎，周期性麻痹、多发性神经炎、小儿麻痹，骨质疏松，佝偻病、骨软化症归属于痿症。

然而，在实际临床上，也有既有肢体肌肉萎缩无力，又伴有肌肉关节疼痛者，是为痿痹并病，不能截然分开，此观点即为辨证以上患者的思路。

沈师治疗此腰痛，从病机出发，活用方药，令笔者印象深刻。

沈钦荣主任中医师

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编辑：詹倩