太医说：腹诊是什么？寺泽捷年在《和汉诊疗学》中说：腹诊是通过观察腹壁的紧张度，腹肌的防御反应，来判断虚实和决定病情。腹部的触诊涉及出汗的情况，皮温，肠蠕动亢进的有无、胃肠气体多少、腹力、腹直肌紧张度、心下痞硬、胸胁苦满、脐上悸动、胃部振水音、小腹不仁、脐旁抵抗和压痛、腹股沟部位的抵抗力压痛。本文为系列文章《腹诊经验谈》的第三篇。

关键词：中日医学；腹诊；医史人物；寺泽捷年；清水藤太郎；李文瑞；大塚敬节；矢数道明；难经派腹诊；伤寒派腹诊；折衷派腹诊；王宁元；北京赵炳南中医皮科流派

作者简介：王宁元，男，医学博士。医院新内科，毕业于河北中医学院、陕西中医学院、岐阜大学、中国中医科学院，师从杜雨茂、藤原久义、陈可冀诸先生。从事中医、中西医结合心血管疾病研究与临床工作，在《英国药理杂志》、《美国心血管药理杂志》等杂志发表第一作者论文6篇，同时进行现代日本汉方名医学术介绍与著作翻译，目前在翻译大塚敬节著作系列，已出版《汉方诊疗三十年》、《伤寒论辨脉平脉法讲义》，即将出版《临床应用伤寒论解说》、《金匮要略研究》。

正文：

第七点，是心下痞硬，心下痞硬，在腹诊的角度，就是指的心窝部的抵抗、压痛叫心下痞硬。

心下痞硬这个词，或者心下痞这个词，对我们来讲并不陌生，我们对于泻心汤剂是非常熟悉的。

但是我们一般情况所理解的心下痞，是一个主诉，或者心下痞硬也是一个主诉，甚至心下痞坚都是一个主诉，

而我们很少，甚至从教学到实践中很少进行，心下痞硬、心下痞坚、心下是硬的，这种腹诊的触觉。

但是真正的心下痞硬的，就有两个含义了，也就是说从主诉的角度来看，心下痞硬，可能是一个主诉，仅仅是一个主诉，

但是如果从触诊的角度，从腹诊的角度来看，心下痞硬是医者得到的一种触觉，也就是是他觉。

在主客观这个问题上，心下痞硬存在着主观的主诉和客观的他觉两种可能性。

那么现在在腹诊的角度，我们现在来看一下如何来诊查心下痞硬，仍然是二，三，四，3指从胸骨剑突的下部，一直到肚脐，

连续按压正中部位，观察有无抵抗或者硬结，或者是拘挛，询问患者有无压痛，这是心下痞硬的诊察方法。

第七点心下痞硬的PPT下面有一张附图，蓝色的这种椭圆形的一个，在胸骨剑突下，上脘这个部位有一个标识，就是指心下痞硬的常出现的范围、部位。

心下痞硬可以出现在半夏细辛汤（小编批注：当是半夏泻心汤），或者人参汤的适应症中经常见到，这在原文里也是有所体现的。

心下痞硬并且范围比较广泛，程度比较坚硬的叫心下痞坚，这个在木防己汤的条文里出现过，在《金匮要略》里。

另外还有一种情况，就是在胸骨剑突和肚脐之间的中间部位，出现如网球大小范围的一种抵抗，就像一个网球存在于这个中脘部位，

一般情况下，这是使用桂姜枣草黄辛附汤也就是桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤的一个症候，这个也就是说，在《金匮要略》里的原文里面提到过这种：

“心下坚，大如盘，边如旋杯”的这种腹诊。

第八点就是胸胁苦满，关于胸胁苦满，我们同样遇到，就是与心下痞同样的一种分析，也就是说胸胁苦满，存在着自觉胸胁苦满，和他觉胸胁苦满的两种情况。

一般我们认为胸胁苦满是一种主诉，但是如果从腹诊的角度，我们就要进行一种腹诊的诊察。

这个诊察也是使用三个手指，甚至是大拇指，在左右肋弓下进行按压，按压的程度随着病人情况有所不同。

如果得到的是由重压压迫或者紧张，疼痛感，就叫胸胁苦满。

这个胸胁苦满，是一种通过腹诊的触压而得到的一种他觉的胸胁苦满。

这种胸胁苦满在临床上具有非常重要的意义，也就是说，胸胁苦满存在不存在不能单凭患者主诉来判断，还要进行腹部的触觉，腹诊的诊察来确认胸胁苦满的存在与否，以及程度。

我们个人的经验，如果对一群患者进行胸胁苦满的主诉提问的话，往往得到胸胁苦满有这种回答的患者所占的比例非常小，甚至不超过10%。

而如果对于回答阴性的这些患者重新做一次腹诊的胸胁苦满的触诊的话，那么可能会出现40-50%的胸胁苦满阳性的这种判断，

也就是说，腹诊胸胁苦满的触诊，能够得到更多的胸胁苦满阳性的这种病例，而这种判断对与少阳证的判断，非常的有临床意义。

也就是说如果我们放弃了腹诊胸胁苦满的触诊，那么一部分，非常有意义的胸胁苦满阳性体征的患者可能就失去了这种诊察的这种机会。

胸胁苦满是决定少阳病胸胁苦满型的这种重要症候，在实证表现突出一些，显著一些，在虚证表现得比较轻一些。

比如说在大柴胡汤适应证中，胸胁苦满的腹诊病态最为显著，在小柴胡汤适应症中为中等程度，在柴胡桂枝干姜汤适应症中的胸胁苦满表现的比较轻微，也就是所谓的“满微结”。

第九点就是脐上悸动，也叫脐旁悸动，实际上是腹主动脉搏动的一种比较明显的方式，也可以说是亢进，也是用手掌或手指轻轻置于脐上正中线，或者是正中线略偏左，可以触及到腹主动脉的搏动，成为脐上悸动，

在这张ppt上有一个图的一个显示，有时在腹壁比较软弱，或者悸动比较明显，或者患者比较瘦的这种情况下，

通过望诊就可以见到腹主动脉的搏动，甚至在夏天，一件单衬衣，病人躺在床上时候就可以看到这种波动，连动衣服一起搏动。

并不是说所有的人都有心博，都有腹主动脉的搏动，都可以触及到脐旁悸动，并不是这样。

实际上能够触及到脐旁悸动的仍然是少数，脐旁悸动仍然被认为是一种气逆兼水滞的一种病态。

在如下的方证中出现的几率比较高：

比如说，苓桂术甘汤证、苓桂干枣汤证（小编批注：当为“苓桂甘枣汤”），两枝汤证（小编批注：或为桂枝加桂汤）、桂枝加龙骨牡蛎汤证；

在如下的一些方证里面的，也会出现，几率略微少一点，比如说柴胡桂枝干姜汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证，或者加味逍遥散证等。

第十点，是胃部振水音，也就是心窝部位的，拍水音，甚至是中脘部位的拍水音。

用手指指端轻轻叩击胃脘部，能听到水的晃动的声音，成为胃部振水音。

这一般是提示，这种低紧张度的胃壁、胃腔、空气、胃液和十二指肠并存的一种状态。

胃部振水音的阳性率出现的比较低，就我们个人经验来讲，有振水音的患者是一个非常难得的一种阳性腹征。

在如下这些方阵里面出现的可能机会比较多一点，比如说六君子汤，苓桂术甘汤证、二陈汤，茯苓饮等等；

在如下的一些方子里面的也会出现，但出现的几率比较低，比如说加味逍遥散、人参汤、半夏细辛汤。

但是虽然出现的几率比较低，但是一旦出现得到这种阳性的振水音，会印象非常深刻。

第十一点是小腹不仁，小腹一般指的是腹部脐以下的部位，都叫小腹，它也不分小腹和少腹，当然也有分的，但是一般情况下指的是腹部脐以下的部位。

所谓不仁，是指内里的不充实，也就是说脐以下部位的腹壁紧张的程度比较软弱，也可能伴有表面知觉低下的一种状态。

小腹不仁往往意味着肝肾机能的衰弱状态，常常提示适用于金匮肾气丸、六味地黄丸或者是济生肾气丸。

与小腹不仁有相同病理意义的，还有一个腹征，叫小腹拘急，也就是腹直肌在耻骨联合附着部位附近出现的这种异常紧张，

我们触压的时候呢，可以得到一种包块感，甚至拘挛感，这种情况叫小腹拘急，也常常提示肝肾亏虚，

也可以使用济生肾气丸、金贵肾气丸、六味地黄丸等等调补肝肾的药物。

还有一个特殊的指征，叫正中心，它是在小腹正中，可以触及到的树状的条索状抵抗物。常常伴有小腹不仁，意味着肝肾的亏虚。

但是，正中心，有时也会出现在肚脐以上，意味着脾胃的虚弱。

最长的正中心，我们可以从剑突下一直到肚脐上方，然后越过肚脐之后，在肚脐下一直到耻骨联合整个前腹部正中线，

都有一种像一个铁丝铆在上面一样那种纵向的条索状，不可移动，也没有压痛的这种腹征。

正中心在古典医籍里见不到，是大冢敬节先生在临床实践中发现，经过同行们认证之后，命名了一个新的腹征。

第十二点是脐旁抵抗和压痛，它的检查方法是这样，在脐外方约两横指处，与腹直肌的交叉点上，可以触及肌肉的硬结。

如果这个时候用指端，用手指的指端向脊柱方向压迫，患者会有放射性的剧痛，这个时候我们得到的腹征就叫脐旁抵抗和压痛。

这种压痛有时会出现在正中线的脐下部位，也叫脐下部的抵抗和压痛，它是提示瘀血病态的重要体征，在桃核承气汤、桂枝茯苓丸、当归芍药散，这些方阵的患者中几乎全部都可以见到这种体征。

就是说朝着左下方往下按压的时候带有向左下方的移动这种动作，这个时候出现的放射性疼痛称为回盲部的的抵抗力压痛，

这是提示瘀血病态的一个重要的腹证，我们常常提到的桃核承气汤的少腹急结，腹诊中就是指的这种病态，当然芎归胶艾汤甚至桂枝茯苓丸证也会存在这种腹证。

第十三个腹证是腹股沟部位的抵抗力压痛，就是用手按压腹股沟部位的髂前上脊（小编批注：当为“髂前上棘”）部位可以出现疼痛，

这个证候认为是当归四逆加吴茱萸生姜汤适应症的体征，有人认为腹股沟部的腹股沟韧带出现的压痛常提示四物汤加减方的这种是适应症。

这个腹部的压痛和抵抗在我个人的临床体会中不多，在一般的汉方医学家的腹诊著作中，也论述的并不是很多，

但是，对于这个体征感兴趣的或者有独特经验的汉方医学家，特别强调这个腹证，这一点经验还有待于我们自己进一步验证。

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本文选自《腹诊经验谈（上）（下）》，源自“北京赵炳南中医皮科流派”，原著/王宁元题目为小编新拟。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我方联系。