(医路艰辛，从脏腑至气血八纲，凌乱无章；直至六经，稍感入中医之门槛。此册为本人整理而成，未加校队，稍有思考；虽有不足，但可贵之处在于能有自我的诊疗思路。以下文章，以飨读者。)

阳虚案

患者姓名：叶xx性别：女

年龄：29岁民族：汉族

职业：医生婚姻状况：已婚

初诊时间：年12月10号

科别：云南中医药大学门诊部

主诉：倦怠乏力、伴手脚冰凉及胃脘不适1月余。

现病史：患者自诉近期感倦怠乏力，时感困倦，易疲劳，伴四肢冰凉，及进食寒凉，生冷不易消化食物后有胃脘部顶撞不适感，偶感腹胀；眠差，纳可，小便正常，大便溏，未成行。自发病以来，患者情志一般，眠差，近期感明显倦怠乏力，时感困倦，易疲劳，偶有腹部胀满，体重无明显变化。

既往史：既往否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性疾病，否认药物及食物过敏史及手术外伤及输血史。

其他病史：否认。

体格检查（中医望、闻、切诊）：望诊:神志清楚，面色白光白，嘴唇干燥，色白。舌体稍大，稍水滑，舌苔薄白，舌质暗红，夹有痰瘀。舌态:正常，闻诊:声调圆润、细小，柔和，语言流畅；体型偏胖，切诊：脉左寸关尺沉，右寸沉、关细，尺脉细长。

辅助检查：暂缺。

初步诊断：

中医诊断：虚劳（厥阴病）三阴脏寒证

西医诊断：1、亚健康状态；

2、慢性胃炎；

辩证分析：患者近期感倦怠乏力，时感困倦，易疲劳，伴四肢冰凉，这是属于“虚”证，为何属于虚？因其不足，故属于虚；其次，这是属于“阴”证，所以，基本上阴证属于虚证，阳证属于实证，故而应该“虚则补之”。那么，补什么？补阳气，故为阳气虚衰。

伤寒条文，“少阴病，脉微细，但欲寐也。”何为脉微细？这点我讲过，患者脉象左右尺脉均为沉细脉象，所以其寒象明显，重按则感无力，沉而无力，是为厥阴病；这是从六经来辨别；其是为三阴病，其实三阴病本质是个虚证，同时三阴证是个递进的关系，太阴为开，主要是手足自温，而少阴为枢纽，其条文为“少阴之为病脉微细，但欲寐也”；而厥阴的脉象是摸也摸不到，从脉象来看，太阴是可以摸到脉象，但是手足自温，而少阴是脉微细，厥阴则是难以摸到，所以三阴病是一个层次或者是程度的一个递进关系。这里有一个口诀“自利不渴属太阴，渴是少阴不化津。厥阴消渴兼久利，龙雷火升夜半饮。腹满而吐是太阴，欲吐不吐少阴经。吐而冲逆属厥阴，痛烦胸满吐涎清。”三阴证不一定会单独出现，常常几个一起夹杂。那么何为但欲寐？这就是困倦、乏力，怎么睡都睡不够的感觉，就是休息不好的主要表现。这就是但欲寐。所以，这是属于三阴病。其四肢冰凉，怕冷倦怠，进食寒凉及生冷不易消化食物后胃部有顶撞感，偶感腹胀，这是属于“阳虚”的表现。阳不足，则无以运化食物。其面色白光白，嘴唇干燥，色白。这是属于阳虚的表现，而厥阴病中的“温经汤证”，也是有口唇干燥的表现，为什么？因为其用了麦冬来缓解口唇干燥；舌体稍大，稍水滑，舌苔薄白，舌质暗红，夹有痰瘀。其实也是阳气不足，无法运化“客水”，就是体内痰饮堆积，这也符合其体型。闻诊:声调圆润、细小，柔和，语言流畅；这也是阳不足表现，气不足其实就是精不足的表现。切诊：脉左寸关尺沉，右寸沉、关细，尺脉细长。右尺脉长，我说过，这是寒湿在下的具体表现。

其中，辩证要点为：1、面白，手心出汗（桂枝证）；2、气短乏力（三阴证）；3、脉细（少阴证），口渴排除太阴，不用干姜，不渴是用干姜的指证，因为干姜会抑制腺体分泌，所以口渴之人不用干姜。故而太阴病理中汤证理中用了干姜；4、“厥阴消渴兼久利，龙雷火升夜半饮”。所以这个是典型的厥阴病。四肢怕冷，面白，考虑用当归四逆汤合吴茱萸生姜汤。左关沉，为肝阳虚，所以必加吴茱萸补益肝阳。

所以，该患者为厥阴病，为三阴脏寒证，考虑使用“当归四逆汤合吴茱萸生姜汤”加减。

厥阴病当归四逆汤其临床指征为:“头痛,怕冷,手足不温,肢体疼痛,或四肢走闪刺痛,腹挛痛,妇人经水不调,经前腹痛,腰痛,自觉腹中冷或腰背冷,舌淡白,脉沉细欲绝而无热象。虽在夏月,其手足亦阴冷异常。”以此为指导,运用于临床,曾治愈如上所举多例患者。由此可见,只要谨守方证病机,结合临床实际情况,将两方或加减,或化裁,就能广泛应用于中医临床各科。如内科之平素血虚,寒入营络之头、腰、股、腿、足痛,四肢关节痛,胃院痛,腹痛,胸痛,心包络痛等。妇科之因受寒而起的经期腹痛,寒病痛,行经时四肢麻木抽搐,经期手足厥寒,产后受寒成痉,阴缩,阴挺等。儿科之小儿麻痹症。外科之脱疽、两腿癖血之红斑肿痛、皮肤辍裂、冻疮等。还能用于现代医学之病症:如肢端紫组症、血栓闭塞性脉管炎、颈椎病、早期雷诺氏症、肩关节周围炎、多形性红斑、慢性尊麻疹等。只要符合上述两个方证病机者,加减用之,每获良效。这充分体现了异病同治的优越性。

《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第条说:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱英生姜汤。”本条的“手足厥寒”,即手足发凉,“脉细欲绝”,即脉纤细如丝,按之即无。这种症脉,多因素体营血不足,外受寒邪,气血被寒邪所遏,血虚不能荣于脉中,四末失去温养,以致阴阳气不相顺接,形成血虚寒凝证。当用当归四逆汤养血通脉,温经散寒。若其人内有久寒者”,“其人”指上述血虚寒凝之人。“内”指内脏,包括下焦肝和中焦脾胃等脏器,“久寒”指沉寒病疾。此以下焦积冷的少腹冷痛,或中焦寒饮的呕吐、院腹疼痛为其临床特点。宜用当归四逆加吴茱英生姜汤养血通脉,温散内寒。

治法治则：养血通脉,温散内寒。

方药：当归四逆汤合吴茱萸生姜汤

拟方：附子30g先煎2小时甘草10g

干姜10g桂枝15g

当归12g通草10g

生姜15g吴茱萸12g

小茴香20g细辛10g

白芍15g大枣15g

医嘱：中药汤剂3剂。

按语（心得体会）：云南吴氏对于阳虚型胃肠病症及三阴病有着较深的研究及较好的疗效，其中，对于三阴不升型病症，病在气分者，选用“吴茱萸四逆汤”加减；此方为云南四大名医之首吴佩衡之经验用方，为四逆汤（附子、甘草、干姜）加吴茱萸而成；病在血分，选用吴茱萸当归四逆汤加减；此病在血分于厥阴病当归四逆汤有着异曲同工之妙。此病人舌质加瘀血，故而病在血分，选用吴茱萸当归四逆汤加减也可。

当归四逆汤由当归、桂枝、芍药、细辛、通草、炙甘草、大枣七药组成、其量比关系是(归)3:(桂、芍、辛)3:(二草)2,(枣)8(个)。方以当归为君,甘而辛温,入肝经,善于养血和血;桂枝、芍药为臣,桂枝温经通阳,辅当当提高温通之能;芍药益阴和阳,助当归增强养血之力;桂枝与芍药相伍,内疏厥阴,外和营卫。佐以细辛、通草,既温经脉,又畅血行;使以大枣、甘草,补益脾胃,调理生化之源,七药合和,共成养血通脉,温经散寒之剂。若于上方加昊茱英、生姜,辛苦而温,温肝和胃,通阳散寒,理气降浊,善治沉寒。以清酒和水煎药,以增强养血通脉,温散内寒之力.当归四逆汤可看作是桂枝汤的化裁方,即桂枝汤裁去生姜、倍大枣,加当归细辛通草而成。本方寓治肝五法为一炉。清·王子接说:“桂枝之辛以温肝阳,细辛之辛以通肝阴,当归之辛以补肝,甘枣之甘以缓肝,白芍之酸以泻肝,复以通草利阴阳之气,开厥阴之络。”而当归四逆加吴茱英生姜汤,又可视为当归四逆汤与吴茱英汤合方的加减。合方意义,王子接说:“厥阴四逆,证有属络虚不能贯于四末而为厥者,当用归芍以和营血。若久有内寒者,无阳化阴,不用姜附者,恐燥劫阴气,变出涸津亡液之证,只加吴茱英从上达下,生姜从内发表,再以清酒和之,何患阴阳不和,四逆不温也耶?由此可知,肝为刚脏,虽有沉寒,也不可以辛热燥药损伤阴气,以免影响少阳生生之气,故独取生姜以宣泄,吴茱英以苦降,分经表脏内而调治,散寒而不助火,养营而不滞邪,此为治厥阴组方遣药的要义。