每期一问--老陈给你讲伤寒

黄连汤

方药组成

黄连三两、桂枝三两、干姜三两、半夏半升、人参二两、大枣十二枚、甘草三两。

黄连汤这张方子，不是很常见，它属于半夏泻心汤的类方，对于半夏泻心汤，大家都很熟悉，临床上很多医家都有详细的治疗经验，但黄连汤相对来说出现率比较低，且整本伤寒论关于此方的条文就一条，即条“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之”，很多医家都对此条文进行了详细的研究，去揣摩黄连汤的方证，其得出的理论不外乎就是一种上热下寒，又伴有呕吐、腹痛等消化道反应的状态，而伤寒论中很多方证也是这样的，比如半夏泻心汤、乌梅丸等，它们之间的药物组成非常相像，有的甚至就差一味药，所以我今天打算用药证的角度去研究黄连汤的主治方证。一、特异性方证（1）心烦、心悸、面红充血等精神症状此方中黄连的用量从半夏泻心汤的一两加到了三两，方名也发生了变化，直接以黄连为方名，并且从方后的药物排列顺序来看，半夏泻心汤是黄连在倒数第二位，而黄连汤直接插队变成了龙头，真有一种“翻身农奴把歌唱”的感觉，所以黄连汤唱的“歌”就是黄连证。黄连小剂量应用可除痞，常与黄芩配伍，但大剂量应用时除烦力量非常强，《伤寒论》中黄连用量最大的就是黄连阿胶汤，用量四两，治疗心中烦、不得卧之证，《药征》指出黄连无心烦之状，试之无效，加心烦者，其应如响。所以黄连主要针对的是一种心烦、烦躁、失眠的症状，精神症状比较突出。黄连证还有个表现，就是上中部有一种充血性的表现，比如“关羽面”的红如重枣，舌尖通红，鼻尖红红“酒渣鼻”，口腔溃疡等。本方相对于半夏泻心汤来说，去掉了黄芩，虽然黄连量加大，但其他六个药全都是温药，所以本方清热力量不强，也就是少掉了黄芩证——口苦、手足烦热。本方去掉黄芩，又加上了桂枝，所以患者精神症状更加突出，因为桂枝证本身就是冲逆、心悸，在古代桂枝肉桂不分，所以此方经常桂枝改肉桂，就是交泰丸的两个主药，赵守真在《治验回忆录》中曾用黄连汤治疗一灸泻愈后，呕吐清水不止，水入不纳，时有冲气上逆，胸闷的患者。桂枝证除了冲逆，在外还表现为发热、恶寒、汗出的症状，黄煌曾用黄连汤治疗一反复发热汗出热不退，又伴有心下痞硬、腹泻、舌红苔厚腻的患者，其认为黄连汤就是经方中的“湿温病”主方，黄连和干姜辛开苦降除湿，桂枝一味治疗发热恶寒，甚是巧妙！（2）呕吐、腹痛、心下痞、腹泻等消化道症状黄连除了是心烦的主要，也是治疗消化道疾病的重要药物，如果说干姜是治疗寒性消化道疾病的大将，那黄连就是治疗热性脾胃病的首选，你看，黄连配吴茱萸是左金丸，治疗热性反酸烧心；黄连配苏叶是连苏饮，治疗热性呕吐；黄连配木香是香连丸，治疗热性痢疾。而黄连汤既有黄连又有干姜，用量均是三两，可谓强强联手，所以使用本方时一定要见到某些消化道症状。这里要注意，黄连汤中的腹痛症状比较关键，因为是条文强调的，而其他泻心汤证更多突出的是心下痞。远田裕正认为这里的腹痛是由黄连、大枣和甘草起作用的。（3）体质状态关于本方的体质状态，各家所述不一，我挑了几个已经统一的意见进行记录。患者舌象和所有寒热错杂的方证类似，可能舌淡，但苔黄，可能舌红，但苔白，可能舌体胖大，但苔黄，但无论如何，其苔必定要厚，因为方中黄连、干姜、半夏证的舌苔都是厚的，舌红少苔此方慎用。腹证上来看，患者心下痞硬，腹部有压痛，腹部弹力中等，有动悸感。患者体质偏弱，纳差，营养状况一般，精神症状较为突出。二、非特异性方证（1）发热、恶寒、汗出等外感证、湿温发热等。（2）失眠、焦虑、阳痿、早泄等神经症。三、方药拆分演变黄连（心烦、充血、呕吐）+桂枝（心悸、汗出、恶风）+干姜（下利、多涎唾、肢冷）+半夏（呕吐不渴）+党参（食欲不振、消瘦）+大枣甘草=黄连汤四、鉴别诊断（1）半夏泻心汤：此方有黄芩黄连，其有口苦等伏热表现，但光从这一点比较难鉴别。可以从没有桂枝去鉴别，所以半夏泻心汤证一般无心悸、汗出，无发热恶寒，无腹痛等症状。（2）干姜黄芩黄连人参汤：本方无大枣、甘草、桂枝，而这三个药从药证上来看，甘草主治急迫，大枣也能缓急，桂枝主治冲逆动悸动，所以减掉这三个药，其精神症状不明显，突出的就是一种饮食入口则吐的表现，但至于为啥连半夏也去了，尚留疑问。（3）柴胡桂枝干姜汤：刘渡舟治一腹中冷痛，下利日数行，带少许粘液，两胁疼痛，口渴，欲呕吐，舌边尖红患者，用黄连汤加柴胡10g，7剂后腹痛、下利、呕吐减轻，但口苦、口渴、胁痛不减，改用柴胡桂枝干姜汤7剂而愈。从这个医案，我们可以发现柴胡桂枝干姜汤证是柴胡黄芩同用，以胸胁苦满，口苦咽干为主证，不会有黄连汤证的腹痛、呕吐。，（4）乌梅丸：本方也含有黄连、桂枝、干姜、人参，与黄连汤主要非常相似，但从六经来看，黄连汤若属于少阳病位，身体情况还较好的话，位于厥阴病位的乌梅丸情况就不容乐观了，里面用了附子和细辛，可以看做是麻黄附子细辛汤去麻黄的一种表现，因为含有附子，所以脉弱怕冷程度明显。从方证来看，乌梅丸舌象与黄连汤差不多，宋柏衫先生为乌梅丸列出4个方证：1.凌晨1-3点失眠或某个症状突出。2.口干。3.有上热下寒表现。4.脉沉。（5）栀子干姜汤：本方以栀子为清热主要，也有心烦，但栀子证更多的是突出在胸部的表现，如胸中窒、胸中结痛，是一种无形之热，所以心下必定不痞，也无呕吐等症状。注：伤寒论中上热下寒的经方很多，除了以上之外，还有麻黄升麻汤、附子泻心汤等，其实抛开病位，但看寒热错杂的方子的话，那太多了！小柴胡汤就是寒热错杂，黄芩寒、生姜半夏热；桂枝汤也可以是寒热错杂，桂枝温、芍药凉。而桂枝汤和小柴胡汤的加减方基本占了伤寒论的一大半，所以可见临床上的确单纯寒热的患者还是少见，大部分都是寒热错杂，自己组方也可以，但总是来的不如经方实用。怎么去鉴别这些方子，本人还是提倡两个办法，一个是从单味药的药证去研究，比如黄连汤和半夏泻心汤两方之间所相差的黄芩和桂枝。另一个就是把方子看做一个整体，根据其条文所描述的症状去研究，比如黄连汤条文强调的是腹痛，而半夏泻心汤强调的是心下痞，这样的做法可能有些违背理论研究，但既然选择了什么样的路，那就要昂首挺胸地大步行走下去，不用去管别人的非议，也没必要跟别人去争论学术观点，有拌嘴的功夫还不如背几条条文。还是引用宋柏衫的一句经典名言：“爱信不信”。陈军帆


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