病案时间△▲

李某女40岁-07-08入院

主诉：反复上腹部疼痛1周，加重2天

现病史：患者1周前无明显诱因出现上腹部胀痛，无反酸烧心、恶心呕吐、腹泻等不适，未系统诊治，2天前患者上腹部疼痛加重，呈阵发性绞痛，恶心呕吐，非喷射状，呕吐物为胃内容物，伴头痛、腹泻，无烧心反酸等不适。07-06前往广州医院就诊，行上腹部CT平扫未见明显异常，血常规：WBC:10.47E+9/L，NEU%:10.0%，SAA:.3mg/L，予螺旋霉素胶囊（4#tid）抗感染及补液、止泻等对症治疗后好转。今日病情反复，再次出现腹痛、头痛，急诊以“腹痛查因”收入我院，入院症见：患者神清，精神一般，上腹部胀痛，喜温喜按，头痛，恶心欲呕，无烧心反酸、头晕、胸闷心慌、恶寒发热等不适，纳眠一般，二便正常。舌淡暗，苔薄白，脉弦细。

中医诊断：1.胃痛脾胃虚寒证

西医诊断：1.慢性萎缩性胃炎？

中药：理中汤合吴茱萸汤加减

干姜10g淡附片10g党参20g

细辛3g白术15g白芷15g

吴茱萸５g炙甘草10g

患者腹痛、头痛较剧烈，嘱中药浓煎后温服，服用一剂诉疼痛明显缓解，效不更方，此方继服5剂，诸症状好转。

方剂时间

　　以方测证，以证推理。本病主方为理中丸（汤），最早见于《伤寒杂病论》，共有两个条文与之相关：1.《伤寒论》第条文“霍乱，头痛发热，身疼痛……寒多不用水者，理中丸主之。”2.第条文“大病瘥后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”

　　本方由人参、干姜、白术、炙甘草四药组成，方中干姜为君药，温中散寒，健运脾阳，人参、白术、甘草健脾益气，培补后天之本。其病机的重心是脾阳虚寒，主治腹满而痛，时作时止，喜温喜按，呕吐下利，口不渴饮，饮食不下，或多涎唾，舌淡苔白，脉缓弱等太阴脾土虚寒证。所谓理中者，调理中焦，全方辛甘化阳，助阳益气，使清阳升、浊阴降，中阳健运，寒湿可去，中州升降调和则吐利自止。

本患者在一派脾胃虚寒之象外，兼有头痛、脉弦等厥阴肝经症状，四诊合参，在理中汤基础上加用吴茱萸，取吴茱萸汤之意。吴茱萸汤主治肝胃虚寒，浊阴上逆证，为阳明寒呕、厥阴头痛、少阴吐逆三证而设，其主要方证为头痛，干呕，局部怕风畏寒，舌淡暗，脉沉迟。

　　吴茱萸汤与理中汤均为辛燥之剂，不可久服，需中病即止，对于脾胃虚寒但临床症状不明显的患者，可应用四君子汤、补中益气汤等平和之品进行日常调摄。

脾胃时间

　　在易学思想中，脾胃为五脏始祖，为生命基础。《素问·太阴阳明论》言:“脾脏者，常着胃土之精也，土者，生万物法天地。”窦材《扁鹊心书》言:“脾为五脏之母。”而胃与脾关系密切，脾胃同居中焦，为“中枢”，在脏腑中处于核心地位，为后天之本，气血生化之源。

　　脾胃功能不足则机体易感受邪气，其中阴寒之邪最易感，且易伤阳。现代人生活中寒凉饮食摄入过多，室内冷气过多，脾阳被寒所遏，容易导致中焦虚寒，从而影响脾胃温运的功能，易导致寒、湿、痰、饮等内停，形成腹痛、呕吐、下利等相关病症。

　　临床中因患者脾胃虚寒，无力运化水谷精微，气血生化乏源，进一步会导致全身其他脏腑功能失调，故临床上更应遵循“防重于治”“治未病”的预防原则。对于素有脾胃虚寒且有高危因素者，及早采用温脾散寒的预防手段从根源上防止疾病进展。

治　疗　

　　脾阳虚寒者，则腹满而痛，时作时止，喜温喜按，呕吐下利，宜用理中汤，温中健脾止痛；若兼湿邪，脘腹胀满，不思饮食，舌淡苔腻，选用香砂理中汤；兼四肢厥冷，舌青，脉沉紧等脾肾阳虚者，宜用附子理中汤，或四逆汤以温中散寒，回阳救逆；以呕吐下痢为主者，宜用吴茱萸汤温中补虚，降逆止呕；若见胃脘时痛，温按痛减，咽干口燥，手足发热，舌淡苔白，脉细缓，宜用小建中汤温中补虚，和里缓急；兼气虚而致胃脘痛者，用黄芪建中汤；兼血虚者，宜用当归建中汤；若寒甚痛剧，宜用大建中汤，温中补虚止痛。 　　

日常调护

　　脾胃虚寒的人群，饮食和中药宜温热服，服药之后宜进热粥，热饮，以助药力，可以适当进食温补食物，如党参、当归、黄芪等。少食生冷及甜粘食品。大蒜、韭菜、香菇、萝卜、柑橘等有行气开胃作用，可适当食用。适当进行体育锻炼，如散步、做保健操、练气功等，并注意陶冶情操，保持稳定情绪。

　　脾胃病症状错综复杂，寒热相混，虚实夹杂，用药当审慎，不可攻伐太过，不可急于滋补。因此在治疗时，要辨明虚实，根据症状的不同分型而确立治疗方法，抓住主要矛盾是中医辨证论治的根本。本文主要论述了脾胃阳虚的患者所致胃脘痛的治疗，但是针对不同类型的患者应辨证论治，具体问题，具体分析。寒邪内侵，宜散寒止痛；饮食内伤，宜消食导滞；脾胃阳虚，宜健脾温中和胃；脾胃气虚，宜健脾益气和胃；胃阴亏虚，宜养阴益胃生津。

参考文献

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[2]路琼琼,李军祥,史瑞,杨小军.吴茱萸汤方证初探[J].辽宁中医杂志,,48(08):81-83.

[3]王帅，王梦妮，段彦青，常兴和，张萌，门九章.从门氏“大病以胃”学术思想探讨理中汤方证应用经验[J].临床医学研究与实践，，6(22):36-38.

专家简介：

庄礼兴教授，主任医师，博士生导师，广东省名中医。广州中医院康复中心主任，国家中医药管理局重点专科带头人，靳三针疗法学术流派传承工作室负责人，庄礼兴省名中医传承工作室指导专家，获国家、省部级科技进步奖多项，主编或参编著作16部，发表论文（第一作者）60多篇。

庄礼兴广东省名中医传承工作室于年获广东省中医药局批准建设，主要开展名中医学术挖掘及整理工作，总结庄礼兴教授学术思想和临床经验。