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作者简介

王宁元，医院心内科，医学博士。毕业于河北中医学院、陕西中医学院、岐阜大学、中国中医科学院，师从杜雨茂、藤原久义、陈可冀诸先生。从事中医、中西医结合心血管疾病研究与临床工作，在《英国药理杂志》、《美国心血管药理杂志》等杂志发表第一作者论文6篇，同时进行现代日本汉方名医学术介绍与著作翻译，目前在翻译大塚敬节著作系列，已出版《汉方诊疗三十年》、《伤寒论辨脉平脉法讲义》，即将出版《临床应用伤寒论解说》、《金匮要略研究》。

（接上周三内容）

第八点就是胸胁苦满，关于胸胁苦满，我们同样遇到，就是与心下痞同样的一种分析，也就是说胸胁苦满，存在着自觉胸胁苦满，和他觉胸胁苦满的两种情况。一般我们认为胸胁苦满是一种主诉，但是如果从腹诊的角度，我们就要进行一种腹诊的诊察。这个诊察也是使用三个手指，甚至是大拇指，在左右肋弓下进行按压，按压的程度随着病人情况有所不同。如果得到的是由重压压迫或者紧张，疼痛感，就叫胸胁苦满。这个胸胁苦满，是一种通过腹诊的触压而得到的一种他觉的胸胁苦满。

这种胸胁苦满在临床上具有非常重要的意义，也就是说，胸胁苦满存在不存在不能单凭患者主诉来判断，还要进行腹部的触觉，腹诊的诊察来确认胸胁苦满的存在与否，以及程度。我们个人的经验，如果对一群患者进行胸胁苦满的主诉提问的话，往往得到胸胁苦满有这种回答的患者所占的比例非常小，甚至不超过10%。而如果对于回答阴性的这些患者重新做一次腹诊的胸胁苦满的触诊的话，那么可能会出现40-50%的胸胁苦满阳性的这种判断，也就是说，腹诊胸胁苦满的触诊，能够得到更多的胸胁苦满阳性的这种病例，而这种判断对与少阳证的判断，非常的有临床意义。也就是说如果我们放弃了腹诊胸胁苦满的触诊，那么一部分，非常有意义的胸胁苦满阳性体征的患者可能就失去了这种诊察的这种机会。

胸胁苦满是决定少阳病胸胁苦满型的这种重要症候，在实证表现突出一些，显著一些，在虚证表现得比较轻一些。比如说在大柴胡汤适应证中，胸胁苦满的腹诊病态最为显著，在小柴胡汤适应症中为中等程度，在柴胡桂枝干姜汤适应症中的胸胁苦满表现的比较轻微，也就是所谓的“满微结”。

第九点就是脐上悸动，也叫脐旁悸动，实际上是腹主动脉搏动的一种比较明显的方式，也可以说是亢进，也是用手掌或手指轻轻置于脐上正中线，或者是正中线略偏左，可以触及到腹主动脉的搏动，成为脐上悸动，在这张ppt上有一个图的一个显示，有时在腹壁比较软弱，或者悸动比较明显，或者患者比较瘦的这种情况下，通过望诊就可以见到腹主动脉的搏动，甚至在夏天，一件单衬衣，病人躺在床上时候就可以看到这种波动，连动衣服一起搏动。并不是说所有的人都有心博，都有腹主动脉的搏动，都可以触及到脐旁悸动，并不是这样。实际上能够触及到脐旁悸动的仍然是少数，脐旁悸动仍然被认为是一种气逆兼水滞的一种病态。

在如下的方证中出现的几率比较高：比如说，苓桂术甘汤证、苓桂干枣汤证，两枝汤证、桂枝加龙骨牡蛎汤证；在如下的一些方证里面的，也会出现，几率略微少一点，比如说柴胡桂枝干姜汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证，或者加味逍遥散证等。

第十点，是胃部振水音，也就是心窝部位的，拍水音，甚至是中脘部位的拍水音。用手指指端轻轻叩击胃脘部，能听到水的晃动的声音，成为胃部振水音。这一般是提示，这种低紧张度的胃壁、胃腔、空气、胃液和十二指肠并存的一种状态。胃部振水音的阳性率出现的比较低，就我们个人经验来讲，有振水音的患者是一个非常难得的一种阳性腹征。

在如下这些方阵里面出现的可能机会比较多一点，比如说六君子汤，苓桂术甘汤证、二陈汤，茯苓饮等等；在如下的一些方子里面的也会出现，但出现的几率比较低，比如说加味逍遥散、人参汤、半夏细辛汤。但是虽然出现的几率比较低，但是一旦出现得到这种阳性的振水音，会印象非常深刻。

第十一点是小腹不仁，小腹一般指的是腹部脐以下的部位，都叫小腹，它也不分小腹和少腹，当然也有分的，但是一般情况下指的是腹部脐以下的部位。所谓不仁，是指内里的不充实，也就是说脐以下部位的腹壁紧张的程度比较软弱，也可能伴有表面知觉低下的一种状态。小腹不仁往往意味着肝肾机能的衰弱状态，常常提示适用于金匮肾气丸、六味地黄丸或者是济生肾气丸。

与小腹不仁有相同病理意义的，还有一个腹征，叫小腹拘急，也就是腹直肌在耻骨联合附着部位附近出现的这种异常紧张，我们触压的时候呢，可以得到一种包块感，甚至拘挛感，这种情况叫小腹拘急，也常常提示肝肾亏虚，也可以使用济生肾气丸、金贵肾气丸、六味地黄丸等等调补肝肾的药物。

还有一个特殊的指征，叫正中心，它是在小腹正中，可以触及到的树状的条索状抵抗物。常常伴有小腹不仁，意味着肝肾的亏虚。但是，正中心，有时也会出现在肚脐以上，意味着脾胃的虚弱。最长的正中心，我们可以从剑突下一直到肚脐上方，然后越过肚脐之后，在肚脐下一直到耻骨联合整个前腹部正中线，都有一种像一个铁丝铆在上面一样那种纵向的条索状，不可移动，也没有压痛的这种腹征。正中心在古典医籍里见不到，是大冢敬节先生在临床实践中发现，经过同行们认证之后，命名了一个新的腹征。

第十二点是脐旁抵抗和压痛，它的检查方法是这样，在脐外方约两横指处，与腹直肌的交叉点上，可以触及肌肉的硬结。如果这个时候用指端，用手指的指端向脊柱方向压迫，患者会有放射性的剧痛，这个时候我们得到的腹征就叫脐旁抵抗和压痛。这种压痛有时会出现在正中线的脐下部位，也叫脐下部的抵抗和压痛，它是提示瘀血病态的重要体征，在桃核承气汤、桂枝茯苓丸、当归芍药散，这些方阵的患者中几乎全部都可以见到这种体征。就是说朝着左下方往下按压的时候带有向左下方的移动这种动作，这个时候出现的放射性疼痛称为回盲部的的抵抗力压痛，这是提示瘀血病态的一个重要的腹证，我们常常提到的桃核承气汤的少腹急结，腹诊中就是指的这种病态，当然芎归胶艾汤甚至桂枝茯苓丸证也会存在这种腹证。

第十三个腹证是腹股沟部位的抵抗力压痛，就是用手按压腹股沟部位的髂前上脊部位可以出现疼痛，这个证候认为是当归四逆加吴茱萸生姜汤适应症的体征，有人认为腹股沟部的腹股沟韧带出现的压痛常提示四物汤加减方的这种是适应症。这个腹部的压痛和抵抗在我个人的临床体会中不多，在一般的汉方医学家的腹诊著作中，也论述的并不是很多，但是，对于这个体征感兴趣的或者有独特经验的汉方医学家，特别强调这个腹证，这一点经验还有待于我们自己进一步验证。

以上就伤寒派比较常用的腹诊的比较常用的将近20个腹证进行了简单的一个介绍，下面，我们挑几个典型的腹证病例介绍给大家，所谓的典型病例就是说通过腹诊，就能够进行方证的判断，就能够进行，方剂的选择，这么一种特殊的腹诊病例，关于腹诊的意义，龙野一雄这位很有名的汉方医家他有个这样的说法，他说如果不做腹诊，在某些情况下，通过问诊，脉诊舌诊，也可以得到腹诊所能得到的结果。但是，在另外一种特殊情况下，必须通过腹诊才能够进行病性病位，才能方证判断的情况下，必须做腹诊，腹诊不可替代，他是这么一个认识，那么我们所举的典型病例里面，往往就带有腹诊在这些病例的，诊查治疗过程中，辩证过程中，方证确立的过程中，具有比较重要的地位的这么一种含义。

第一个病例，是寺泽捷年《和汉诊疗学》中举出的一个病例，心窝部痞塞与胸内苦闷感，简单的讲就是一个，高龄男性，自觉心窝部向胸内有一种突出顶起的一种痛苦感，经过检查治疗没有明显的效果，到了汉方门诊通过腹诊的检查，发现腹力软弱，心下痞硬，脐上悸动，小腹不仁，这些资料在PPT里都有，限于时间关系就不多说了。请看一下复诊图。这个复诊图表现得非常的形象，也很生动，心下痞硬，将剑突下有一个红色标识的区域，然后中间的圆圈，小圆圈是肚脐，肚脐上方一个V字，红色的V字是指的脐上悸动。然后肚脐下方一个椭圆形的虚线表示的一个椭圆，是指的是小腹不仁。那么左侧有一个标识叫腹力1/5，也就是说腹力相当软弱的这种情况。根据望闻切四诊合参加上复诊的一个重要参考判断，属太阴病，投以的是人参汤。也就是说人参汤的原方进行大约两年的治疗，当然取效是在四周之后，然后四个月以后就明显效果，然后继服两年，他认为这个人参汤应用于这个病例。主要是因为出现了心下痞硬的腹证，从而选择了适用于这种腹证，同时适用于这种整个四诊合参的这种综合判断的一个方证。

下面这个病例和我们的皮肤科专业有关系。是一个月经紊乱，下肢湿疹的女性，年轻职员。大致的情况啊呃像文字所描述的。她的腹诊啊我们讲一下腹诊。请看一下腹诊图，这个腹诊图提示腹力2/5，腹部略软弱，胃部有振水音在剑突下中脘这个部位，它用一个水文的短线表示胃部的振水音然后其中皮温降低，在肚脐的周边用一个暗色的区域，表示的这种这个范围是皮温降低发凉的这个范围。在肚脐的下方，有一个马蹄形的肌肉硬结，伴有压痛，这个马蹄形的红色标识就是这个部位的压痛和硬结，然后腹力软弱一些。那么根据四诊合参的资料以及重要腹诊提示的方证，给予了当归芍药散。

以上举的是司志坚先生在书中的几个病例，因为这个腹诊图画得非常好非常形象，并且腹诊在他这个诊断的过程中起到一个重要作用，所以把这个病例呈现给大家。请大家仔细看一下它这个腹诊图，如果在临床上有兴趣的话，做腹诊的时候也可以模仿他做一个腹诊的记录。

下面举两个例子，是大冢敬节先生在汉方诊疗30年这个书中举的例子，第一个是口吃的少年。简单的说就是一个八岁男孩口吃，经过诊查发现从颈项到背部都非常紧张僵硬，腹诊的时候发现腹直肌也呈紧张状态。那么对于这种情况，他考虑了之后放弃了葛根汤，而使用小建中汤治疗了33天，然后项背部的腹部的肌肉紧张都得到了缓解，口吃也缓解了。他认为口吃也是一种急迫症状，所以推断小建中汤起效了。这个病例给我们的提示就是说，他之所以选小建中汤，是因为肌肉的痉挛，肌肉的痉挛和可吃，同时都认为是一种急迫症状。那么小建中汤在缓解了颈项腹部肌肉痉挛的同时，对于口吃也起到了治疗效果。

下面再举一个大冢敬节先生的例子是主诉无月经和外阴湿疹的妇人。她的病史就不不多说了，她的腹诊腹诊触得右侧胸胁苦满，然后记了一下有明显的抵抗和压痛，也就是说问诊没有得到胸胁苦满的主诉，触诊得到了胸胁苦满，明显的胸胁苦满，这是第一点。第二，左下腹髂骨窝处触及浅表性的树状索状物，轻轻按压剧痛。作者认为这就是伤寒论所说的少腹急结，是瘀血的腹证。如果我们得到了典型的胸胁苦满，在得到了典型的胸胁苦满之后，考虑使用大柴胡汤，在得到了典型的少腹急结的腹诊之后，考虑使用桃核承气汤。在这个病例里，作者使用了这两个方子合方治疗三个月左右，取得了很好的效果。

再介绍一个病例是我们自己的，是心下痞硬，也就是剑突与脐中间，网球状的抵抗。这个病例实际上是对心下坚，大如盘，边如旋杯，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤这种方证的一个很很典型的一个体会。女性72岁，因冠心病心绞痛入院。医院的退休的老护士长，因为心绞痛住到我们心内科病房，给她做了腹诊，就发现鸠尾与其中间部位有网球大小的痞硬，轮廓很清晰，当时的感觉非常的感到惊异，就是说为什么这个部位出现了一个很典型的网球的一个形状，根据大冢敬节在《金匮要略研究》关于这个条文的这个解释里边，提到的这个典型的腹证，我们就选用了桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤合丹参饮加减。经过一个月的治疗，基本上是上方几味药物加减吧，也就是说其主要作用的应该还是桂枝去芍药加麻黄附子辛汤。最后这个网球上抵抗完全消失，患者的主诉就是不怕冷了有劲了，上下通气了，感觉是比较好。

还有几个病例时间不太够用，我们就请大家自己看一下，最后举一个娄绍昆娄老在中医人生里边举的一个腹诊病历。50肩是个生产队长，因为一年多的50肩，几乎丧失劳动力，非常痛苦，经多方治疗没有效果。当到了娄老诊所的时候给他做腹诊。娄老是这样说的，怎样抓主证，通过腹诊发现了两个很典型的腹证。第一，心下压痛，第二，左小腹的急结压痛，重压之下疼痛向左腹股沟发散，这是小陷胸汤证和桃核承气汤证，你说这两个腹证是小陷胸汤证和桃核承气汤证，通过两个典型的腹证，心下压痛是小陷胸汤证的腹证，左小腹的急结压痛是桃核承气汤的腹证，通过这两个腹证，抓住了两个方证的一个建立的重要的一环，然后给予了小陷胸汤合桃核承气汤合方，治疗效果相应的得到了满意的这种结果。娄老在分析这个病例的时候，他说肩周炎的诊治，小陷胸汤证和桃核承气汤的腹证，是诊治的关键。如果没有这个腹证的发现，丢弃了这一个环节，整个诊疗系统这个链条就断了。娄老认为腹诊、腹证是无知必不然，有之未必然。也就是说我们必须进行严密的四诊的正常腹诊不可偏废。对于一个重要的腹诊、腹证，在诊疗方证的确立选择方药的过程中具有重要的意义。腹诊比较客观，又容易掌握，在方证辨证中，运用腹诊法很重要。娄老说对我来讲，腹诊、腹证已经融入了我的诊治，每一个病例我都要进行腹部的诊查，腹诊明确的病人治愈的几率都比较高。在最后一个PPT里我们提出了一个想法，就是复活腹诊，还原仲景，藤平健先生也是一位有名的汉方家。他是这么说的，他说在伤寒论中出现了许多如果不经过腹诊的确认而无法理解的这种症候，张仲景是做了腹诊的，所以对于伤寒论的学习，条文的理解，腹诊在某种程度上起到啊能起到很重要的作用。今天就腹诊的这个话题，我们做了一个很简单的一个介绍，不当之处还请各位专家批评指正，谢谢大家。（完）

本文由聚友会志愿者根据讲课音频整理。

责任编辑：医院徐晓静

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