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第二章表证类方证第二节桂枝汤类方证（续）八、桂枝加人参汤方证（桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证）桂枝三两，芍药四两，甘草（炙）二两，人参三两，大枣(擘）十二枚，生姜（切）四两。上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加芍药、生姜、人参。方解：胃气沉衰，精气不振，以至脉沉迟，只凭草、枣平淡之品已无济于事，势必更加补中有力的人参和增量温中健胃的生姜才足以振兴之，中虚更不能过汗，故增量芍药以养液也，故此治桂枝汤证中气沉衰而未陷于阴证者。这里宜注意，老师强调了表不解而胃气虚，所以加人参以加强胃气来助解表，而认为“此治桂枝汤证中气沉衰而未陷于阴证者”是指未完全陷于阴寒里证。若从本方的药味组成分析，本方应是治疗太阳太阴合病者。（摘录者言：“本方应是治疗太阳太阴合病者”说法不准确！仍应为太阳病。）《伤寒论》第62条：发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。注解：发汗以后而身体疼痛不休，若外未解者，法当用桂枝汤微汗以解除。但脉沉迟，揭示胃气内虚，津液不足，故用桂枝加芍药生姜人参新加汤来主治。按：表证见里虚之候，必须扶里之虚，才能解外之邪，若只着眼表证，连续发汗，表热虽亦可能一时减退，但随后必复，此时惟有新加汤法，健胃于中，益气于外，邪自难留，表乃得解。若执迷不悟，见汗后有效，反复发之，必致其人津枯肉脱而死，此事见之多矣，学者应切记。“发汗后，不可更行桂枝汤”，仲景有教导，但临床屡见反复发汗者，老师谓“此事见之多矣”，是在告诫许多人未读懂或未读本条，以引起人们重视。笔者也曾见一医，固定一方发汗治疗肺炎，连发汗、冷汗出，劝其勿再发汗，却被训斥：“此是肺炎不是感冒……”仍坚持发汗而致患者死亡。医者必大医精诚，同时要精读仲景书。九、桂枝加厚朴杏子汤方证桂枝（去皮）三两，甘草（炙）二两，生姜（切）三两，芍药三两，大枣（擘）十二枚，厚朴（炙，去皮）二两，杏仁（去皮尖）五十枚。上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。方解：杏仁治咳逆，厚朴宽胀满，加此二味于桂枝汤，故治桂枝汤证而有咳逆喘满者。《伤寒论》第18条：喘家作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。注解：平时患喘者，若又发作桂枝汤证时，应与桂枝汤加厚朴杏仁汤治之佳。《伤寒论》第43条：太阳病，下之，微喘者，表未解也，宜桂枝加厚朴杏子汤。注解：微喘亦气上冲的为候，太阳病下之而微喘，表还未解可知，依法当以桂枝汤，今以微喘，因以桂枝加厚朴杏仁汤主之。本方证病位归类属表阳证合里阴证，六经分类为太阳太阴合病。（摘录者言：“本方证病位归类属表阳证合里阴证，六经分类为太阳太阴合病。”此说法对吗？太阴病特征没有啊！）十、桂枝加龙骨牡蛎汤方证桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚，龙骨、牡蛎各三两。上七味，以水七升，煮取三升，分温三服。（《小品》云：虚弱浮热汗出者，除桂，加白薇、附子各三分，故曰二加龙骨汤）方解：龙骨、牡蛎均属强壮性的收敛药，而有作用于动悸、烦惊、幻觉不眠等神经症，故桂枝加龙骨牡蛎汤治桂枝汤证而胸腹动悸、烦惊不安，或有虚脱的征侯者。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》第8条：夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩（一作目眶痛），发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精。脉得诸芤、动、微、紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。注解：失精则气虚于下，故小腹弦急，阴头寒。热亢于上，故目眩、发落。脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精的脉应，若脉芤动微紧，则主男子失精、女子梦交，宜桂枝加龙骨牡沥汤主之。按：失精的为病，大都气血失和而呈上实下虚之证。下虚则寒，故小腹弦急，阴头寒；上实则热，故头眩发落。脉极虚芤迟是泛论清谷亡血失精诸疾大虚之候，在文法上是一插笔，而芤虽主虚，但按之微紧并亦不迟，而非极虚可知，故无须大温大补，只以桂枝汤调营卫以和气血即可。脉动以应胸腹动悸、精神悸动不宁，为失精的病根，亦即龙骨牡蛎的主治。桂枝汤本来不是大发汗药，食热粥、温覆才使汗出，今加龙牡等收敛药，只能调营卫和气血而不发散矣，此实治失精的主方。小品云：虚弱浮热汗出者，除桂加白薇10克、附子3克（是我的经验用量与原方稍异）名曰二加龙牡汤，于此二方适证加减之，治此证确有奇效。本方证病位归类属表阳证和里阳证，六经分类为太阳阳明合病。十一、桂枝加芍药汤方证桂枝（去皮）三两，芍药六两，甘草（炙）二两，大枣（擘）十二枚，生姜（切）三两。上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。本云：桂枝汤，今加芍药。方解：芍药缓急止痛，尤其有作用腹急痛，由于味苦微寒，大量用有缓下作用，今倍其量成为表里并病的治剂，故桂枝汤证而腹满痛者宜之。《伤寒论》第条：本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。注解：太阴病有腹满时痛证，就此为证言，因谓为属太阴，其实此腹满并非太阴病虚满，此时痛亦非太阴病的寒痛，乃由于太阳误下，邪热内陷而为表里的并病，但未至阴证，故仍以桂枝汤解其表加芍药以治腹满痛，若更见大实痛的为候，势须再加大黄以攻之。本条及方证值得探讨，既往因论中有“属太阴也”，即信属太阳太阴并病、合病，故撰写《解读张仲景医学》时不解老师注释，而谓本方为太阳太阴合病。今重读老师注解，注意到了老师认为芍药味苦微寒，此腹满并非太阴病虚满，此时痛亦非太阴病的寒痛，乃由于太阳误下邪热内陷而为表里并病，其意明显是说为太阳阳明并病。这里宜注意，胡希恕老师从药物分析得出，腹满时痛不属太阴，提示我们读仲景书的思路：一者，以证析方、以方测证是读懂原文的方法之一，这是因为《伤寒论》主要内容为“方证相应”学术思想；二者，以八纲入手，纲举目张，这是因为《伤寒论》六经来自八纲；三者，注意文法、文句的不同，这是因为仲景书几经修改、注释，从文法、文句可分辨其谬误。其中之一者，仲景在论中常用的语句、文法，多用“××病……者，×××汤主之”。如《伤寒论》第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”但有不少条文在“……者”之后加“……也”之句，如本条“属太阴也”，多是注释或倒插笔法。有的更是后世注释嵌入，有如《伤寒论》原序中有“撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎庐药录》并《平脉辩证》”23字，原是嵌入文字，后来变为正文。这种嵌入、注释对解读仲景原旨造成了不少困扰。不过这些嵌入、注释有一个明显的特点，即以《内经》释《伤寒论》，如用仲景的八纲六经释之多可分辨清楚。更主要的是“方证相应”分析可泾滑分明，如《伤寒论》第条：“食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。”仲景明确阳明病提纲是胃家实，是里阳证，治疗应清里热实，岂能用大热大补的吴茱萸汤？如果舍去嵌入之句，则便于理解，如舍去“属阳明也”，从方证相应分析，“食谷欲呕者”为胃虚、里虚寒，用吴茱萸汤治疗当然合理，既简单又明了。同理本条舍去“属太阴也”，也就容易理解了。刀子在说话摘自《胡希恕病位类方证解》中国中医药出版社.2.19.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇


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