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食谷欲吐手足冷烦躁欲死吴茱萸

江苏省无锡市华源中医养生堂

王晓雷主任

《伤寒论》吴茱萸汤组成：吴茱萸一升（洗），人参三两，生姜六两（切），大枣十二枚（擘）。上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。

主治：肝胃虚寒，浊阴上逆证。食后泛泛欲吐，或呕吐酸水，或干呕，或吐清涎冷沫，胸满脘痛，巅顶头痛，畏寒肢冷，甚则伴手足逆冷，大便泄泻，烦躁不宁，舌淡苔白滑，脉沉弦迟。

方义：本证多由肝胃虚寒，浊阴上逆所致，治疗以温中补虚，降逆止呕为主。肝胃虚寒，胃失和降，浊阴上逆，故见食后泛泛欲吐，或呕吐酸水，或干呕，或吐清涎冷沫；厥阴之脉夹胃属肝，上行与督脉会于头顶部，胃中浊阴循肝经上扰于头，故见巅顶头痛；浊阴阻滞，气机不利，故见胸满脘痛；肝胃虚寒，阳虚失温，故畏寒肢冷；脾胃同居中焦，胃病及脾，脾不升清，故见大便泄泻；舌淡苔白滑，脉沉弦而迟，均为虚寒之象。方中吴茱萸味辛苦而性热，既能温胃暖肝祛寒，又能和胃降逆止呕，为君药。生姜温胃散寒，降逆止呕，为臣药；人参益氣健脾，为佐药；大枣甘平，合人参益脾氣，为使药。

配伍特点：温中与降逆并施，寓补益于温降之中，共奏温中补虚，降逆止呕之效。

运用：本方用于肝胃虚寒，浊阴上逆证，临床应用以食后泛泛欲吐，或呕吐酸水，或吐清涎冷沫，畏寒肢冷，舌淡苔白滑，脉沉弦或迟为辨证要点。

加减化裁：若呕吐较甚者，加半夏、陈皮、砂仁以增强和胃止呕之功；头痛较甚者，加川芎以加强止痛之功；肝胃虚寒重证，加干姜、小茴香温里祛寒。

禁忌：热呕吐、阴虚呕吐，或肝阳上亢之头痛禁用此方。

少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。（）

仲景论“少阴病”而用吴茱萸汤的目的是突出厥阴肝寒吐利证有类似少阴寒证。

辨识“吐利”的病机是阳虚生寒，阴寒逆乱上下，则吐利。

辨识“手足逆冷”病机是阳虚不温，阴寒充斥。

辨识“烦躁欲死”则是辨别少阴阳虚阴寒烦躁证与辨厥阴肝寒烦躁证的核心，厥阴肝寒之“烦躁欲死”的表现非常痛苦，难以忍受；若是少阴阳虚阴寒烦躁，因心阳虚弱，神明不得阳气顾护，病人虽有烦躁，但无“欲死”表现，此为神明不得阳气所守；若是厥阴肝寒烦躁，病机是厥阴肝寒上逆于心，心神被扰，则烦躁欲死，病机是心气不虚，神明尚能内守，故有“欲死”表现。

吴茱萸汤证三见于《伤寒论》中：

阳明病篇第条，“食谷欲吐者，属阳明也，吴茱萸汤主之。”

少阴病篇第条，“少阴病吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”

厥阴病篇第条，“干呕、吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”

阳明病篇的吴茱萸汤证，属于阳明胃虚寒呕吐证。

厥阴病篇的吴茱萸汤证，属于肝寒犯胃的濁隂上逆证.对此，历代注家多有共识。

唯独对于少阴病篇中的吴茱萸汤证的理解存有异议，其焦点在于吴茱萸汤治疗少阴病吗？第条是少阴病证吗？如果都不是，那么，仲景为何将其写在少阴病篇，条文句首又冠以“少阴病”三字？就这个问题谈谈个人的理解。

我们首先来剖析原文：“少阴病，吐利，手足逆冷，浮躁欲死者，吴茱萸汤主之。”如果说此证是少阴病的隂寒四逆证，仲景就绝不会另出吴茱萸汤来治疗，而以四逆汤治疗最为切合。今觀少阴病篇第条云：“少阴病，吐利躁烦，四逆者死”，与少阴病篇的吴茱萸汤证情从文字上颇为相类似，但一为“死”证，一为吴茱萸汤治之，可见两证在本质上有区别。以药测证，凡少阴阳虚寒化证的吐利四逆者，仲景皆以干姜与生附子相配伍，急救回陽（见四逆汤类方）。少阴病篇中的吴茱萸汤，其方中只有温胃散寒，下气降濁，疗肝寒犯胃的吴茱萸，温胃散寒止呕的生姜，补中益气的人参、大枣。全方之治重在中焦，温中祛寒补虚，因而五版《方剂学》教材将其列入温中祛寒剂中，其治在中，丝毫无治疗下焦肾阳虚之义。

仲景用桂枝温助心陽，干姜温补脾陽，生附子急救肾阳虚衰，此定法也。吴茱萸汤中既無生附子，又無干姜，何谈治疗少阴阳虚隂寒证。更须提及，吴茱萸汤中重用生姜，此亦为该方之治重在于中焦，而不在于下焦之明证。问题随之而来，既然仲景曾用吴茱萸汤治疗胃虚寒呕吐证和肝寒犯胃濁隂上逆证，此方用于治疗中焦，温中止呕，又何必中条文句首冠以“少阴病”三字呢？称谓“少阴病”，实际不是名副其实的少阴病，而是本证胃寒则呕吐，隂寒之邪下迫于肠则下利，上逆而呕，下迫而利，吐利并作，氣機逆乱于中，病人难忍，故称为“烦躁欲死”，非病危病重之“死证”，而是病人被邪气内扰难于忍受之状。又因寒邪阻于中，氣機逆乱上下，则中阳不达四末，故出现“四逆”。这样一来，在症状表现上，就酷似少阴病阳虚的吐利四逆证，而实质上有天壤之别，应当详加辨认，因而仲景才将其写在少阴篇中，并以“少阴病”三字冠首论之，以与真正的四逆汤证加以鉴别，这是辨证的需要。

参加年江苏省中西医结合呼吸病学术年会（前排左二是笔者）

某些注家拘于“少阴病”三字，仍将其解释成少阴病，如柯韵伯中《伤寒来苏集》中云：“少阴之生气注于肝，隂盛水寒，则肝气不舒而木郁，故烦躁；肝血不荣四末，故厥冷；水欲出地而不得出，则土中不宁，故吐利耳。病本在肾，而病机在肝，不得相生之机，故欲死……吴茱萸辛苦大热，禀东方之气色，入通于肝，肝温则木得逐其生矣。若温肾则水不寒，辛以散邪，则土不扰，佐人参固元气而安神明，助姜枣调营卫以补四末……用此方鼓动先天之少水，而后天之土自生，培植下焦真阳，而上焦之寒自散，开少阴之关，而三隂得位者，此方是欤。”这类左变为，右变为，将第条少阴病篇中的吴茱萸汤证治过于勉强的加以解释，实难令人接受。

笔者与同学回访母校北京中医药大学

柯氏只说，不可自圆，既然称“肝血不荣于四末，故厥冷。”难道就可以“人参固元气”而“助姜枣调营卫以补四末”奏效吗？果真是肝血不足而阴寒内盛之手足厥冷证，应是当归四逆汤主之，仲景中温补少阴肾阳之时，中急救回陽以治疗四逆证者，必以附子配干姜，使先天肾阳得到后天脾陽之滋养而根固。未见仲景用吴茱萸汤去“鼓动先天之少水，而后天之土自生”之凡例。温中就是温中，与温肾回陽救逆不同，如果拘泥于文字，将少阴病第条“少阴病吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”看成是少阴阳虚隂寒吐利四逆证，那必取四逆汤治之而愈，不可在用它方。

重要文献摘要

①《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。”

②《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”

③《金镜内台方议》：“干呕，吐涎沫，头痛，厥阴之寒气上攻也。吐利，手足逆冷者，寒气内盛也；烦躁欲死者，阳气内争也。食谷欲呕者，胃寒不受也。此以三者之症，共用此方者，以吴茱萸能下三阴之逆气为君，生姜能散气为臣，人参、大枣之甘缓，能和调诸气者也，故用之为佐使，以安其中也。”

汪琥：“呕为气逆，气逆者必散之。吴茱萸辛苦，味重下泄，治呕为最。兼以生姜，又治呕圣药，非若四逆汤中之干姜守而不走也。武陵陈氏云云其所以致吐之故，因胃中虚生寒，使温而不补，呕终不愈，故用人参补中，合大枣以为和脾之剂焉”。

吴茱萸汤在《伤寒论》中凡三见。一见阳明胃气虚寒呕吐；二见少阴寒气犯胃呕吐；三见厥阴寒饮浊气上逆呕吐。因皆有胃寒呕吐一证，故均用吴茱萸汤治疗。若少阴寒甚迫胃，可兼见手足厥冷、下利等证；若肝寒循经上逆，亦可见到巅顶头痛等证。可见本方治疗寒性呕吐为所长。

郭雍中《伤寒补亡论》中说：“凡寒厥，手足逆冷而烦躁的，不论其他余证，当先服吴茱萸汤；如手足厥逆不见烦躁者，当先与四逆汤；如果手足厥逆而又下利，脉沉微不见者，则當急服通脉四逆汤。”指出了治疗少阴病寒证的方法和规律。

本方加附子，名吴茱萸加附子汤，治疗寒疝腰痛，牵引睾丸，尺脉沉迟等证。

患男，32岁。确诊十二指肠球部溃疡一年余，医院建议手术治疗，常于午夜左右发病，见左下腹胀痛，呕吐反酸，周身寒战，头目眩晕。诊脉弦缓，舌质淡嫩苔白润腻。诊断肝胃寒邪犯上。子夜阴气盛，故病发胀痛呕吐；而隂来博陽，故见寒战。处方吴茱萸汤：吴茱萸10g、人参10g、生姜18g、大枣5枚。上四味，以水1L，煮取ml，去滓，温服。服药3剂病情好转，诸症减轻。原方加当归12g、丹参15g、海螵蛸15g、浙贝母15g。继服15付病愈。

（患者女75岁，因输液反应引起严重肝损伤，伴多种严重并发症。医院治疗半年之久，未见好转，经病友介绍，前来我处治疗。经过中药调理基本康复，今天同老伴前来感谢。）

吴茱萸汤，具有温中补虚，降逆止呕之功效。主治肝胃虚寒，浊阴上逆证。临床上见呕吐涎沫甚多，或食谷欲吐，或呕吐酸水，或干呕，或吐清涎冷沫，胸满脘痛，巅顶头痛，畏寒肢冷，甚则伴手足逆冷，大便泄泻，烦躁不宁，舌淡苔白滑，脉沉弦迟。临床常用于治疗慢性胃炎、妊娠呕吐、神经性呕吐、神经性头痛、耳源性眩晕等属肝胃虚寒者。

歌诀

吴茱萸汤重用姜，人参大枣共煎尝。

厥阴头痛胃寒呕，温中补虚降逆良。

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