张仲景依据《汤液》中的方证，博采其他经方、医方之长，总结八纲辨证之经验，并根据临床实践，提出了半表半里病位理念，创建了六经辨证理论体系。这一历史使命的完成，除了仲景的个人智慧外，还得益于其对前人的经验进行整理、归纳、取舍、弘扬、创新。

一、承继道家思想

从《辅行诀》可知，经方的发展由《神农本草经》到《汤液经法》再到《伤寒》，其方证主要来源于道家的大小、二旦、六神及大小五脏补泻等方证。《伤寒》的主要来源是《汤液经法》，但受到了道家医学思想的影响。从《伤寒》的主要内容看，老子《道德经》的“道法自然”思想指导了经方的理论和治疗。如表证是人体患病、正邪相争于体表，人体处于欲借排汗的自然良能推邪外出而不得汗出的状态，此时借助药力发汗解表，所用方剂如麻黄汤、桂枝汤(表阳证)发汗祛邪，麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤(表阴证)温阳强壮解表等，是顺应人体欲借汗出驱邪外出的自然良能来治愈疾病。又如里证，邪热在里之下时，用大承气汤、小承气汤等攻下驱除邪热；邪热在里之上，用瓜蒂散吐法祛邪；邪在里之中，用白虎汤、泻心汤等清法(里阳证)清除邪热；里之寒证，用理中汤、吴茱萸汤等温中法(里阴证)温中祛邪。半表半里证，邪居半表半里用和法，治用小柴胡汤(半表半里阳证)和解清热祛邪；乌梅丸、柴胡桂枝干姜汤(半表半里阴证)和解温阳祛邪等，皆是顺应人体自然本能，即经方的治病之道，皆遵循“道法自然”的思想。这些来自道家的方证和思想理论，是自然科学的反映，在临床行之有效，张仲景继承和弘扬是科学发展的必然。

二、避道之称，改经方之称

《辅行诀》中记载：“张机撰《伤寒论》避道家之称，故其方皆非正名也，但以某药名之，以推主为识之耳”。这里的“避道家之称”，是创建独特的经方辨证论治体系的大眼目。在《伤寒》以药名方，以方名证，是方药组合、方证印证长期临床实践的经验总结。《伤寒论》以方名证是经方辨证理论体系的重大特点，如桂枝汤方证、小柴胡汤方证等，不仅代表了其方药组成及功用，而且还代表了病位、病情，即六经所属。也就是说，张仲景从医疗实践着眼，是改变方证名称的主要原因，这也体现了仲景对道家医学进行了批判地继承、弘扬和摒弃。

仔细对比《汤液》与《伤寒》的方证，仲景撰用《汤液》中的60首方证，其中39首为五脏大小补泻方证，是脏腑辨证论治的典范，而且在《辅行诀》中还着重介绍了《五味补泻体用图》，并指出：“在天成象，在地成形，天成五气，化成五味，五味之变，不可胜数。今者约列二十五种，以明五行互含之迹，以明五味变化之用”。可知《汤液》以八纲辨证，在秦汉时就已受到五行的影响。又据《汉书?艺文志?方技略》记载的经方十一家中有“《五脏六腑痹十二病方》三十卷，《五脏六腑疝十六病方》四十卷，《五脏六腑瘅十二病方》四十卷，《五脏伤中十一病方》三十一卷，《客疾五脏狂颠病方》十七卷…”，皆属脏腑辨证理论，仲景或参阅了这些经方著作，或撰用了其中的方证。但我们惊奇地发现，《伤寒》不再用五脏五行理论。张仲景撰用了39首方证，却不再用其脏腑补泻名，如将小泻肝汤改名为枳实芍药散，将大泻肝汤改称为大柴胡汤，将补心汤改称为栝楼薤白半夏汤，将大补心汤改称为枳实薤白桂枝汤，将小补脾汤改称为理中汤，将建中补脾汤改称为小建中汤，将小泻脾汤改称为四逆汤……值得注意的是，有的虽用其名，但其适应证已不是脏腑概念。如小泻心汤改名为泻心汤，其适应证为“心气不定，吐血衄血”的阳明里实热证。又如小泻脾汤其适应证为“治脾气实，下利清谷，里寒外热，腹冷，脉微者”，《伤寒》改称四逆汤其适应证为“大汗、若大下利而厥冷、脉微欲绝，里虚寒甚者”，注重于八纲而不再用脏腑理念。分析仲景不用五行五脏理论的原因，当知仲景是医学家，注重于临床实践，紧密结合临床总结经验。

1.皆在创建六经辨证的科学理论体系。六经辨证遵从八纲辨证，病位概念是表、里、半表半里，不用脏腑经络的病位概念。

2.脏腑辨证的方证存在明显弊端。《汤液》中称之为小泻心汤、大泻心汤者各有两个，方证不同却有一个方证名称，可知方证名称不规范。补和泻的概念含混不清，如小泻脾汤，“治脾气实，下利清谷，里寒外热，腹冷，脉微者”，明明是温中补阳之最，却称为泻脾，而小补脾汤(理中汤)、大补脾汤(小补脾汤加入麦冬、五味子、旋覆花)温补之力显逊，何者为泻、何者为补？难以区分，更重要的是受五行理论的束缚，难以标准化。

3.六经辨证是一元论，脏腑辨证是五元论。六经诊病过程是：先辨六经，最后落实到方证，以此方证为是，是一元论，易于标准化。如患者出现头痛、发热、恶风、汗出、脉浮缓，六经辨证为太阳病，其适应方证为桂枝汤，唯其如是，绝不能用麻黄汤、葛根汤……这种辨证标准化的程度严格、准确。即使药味相同，一味药剂量出现变化，其适应证也就不同。如桂枝加桂汤，只是增加桂枝用量二两，却适应于桂枝汤证又见“气从少腹上冲心者”。对于本方证，脏腑辨证只能辨到脏腑，用桂枝汤含糊加减，不能精确到桂枝的用量。更明显的是，用五行五脏辨证则可出现五种可能，而用药又不能仅增加桂枝二两了，这是因为五脏辨证是五元论。

因此，不用五行是张仲景改变方证名称“避道家之称”的主要原因。

对于张仲景为向不用五行学说，已有不少学者提出看法。如在日本阅读了大量珍本医书的章炳麟，对五脏附会五行之说持批判态度，其指出：“近世多信远西医术，以汉医为巫。如其徵效，则汉医反胜。然而寻责病因，辞穷即以五行为解。斯诚诬说，仲景所不道也”。“自《素问》、《难经》以五行内统五脏，外贯百病，其说多附会。逮仲景作，独《伤寒论》平脉篇、《金匮要略》首章一及之，余悉不道，于是法治切实，方剂广博，而南朝诸师承其风，以为进化。诚然，隋唐、两宋惟巢元方多说五行，他师或时有涉及者，要之借为缘饰，不以为典要视之。及金元以下，如守真、洁古、明清之景岳、天士诸师，虽才有高下，学有疏密，然不免弃六朝唐宋切实之术，而未忘五行玄虚之说以为本。尤在泾心知其非，但客难以攻之，犹不能不为曲护，徐灵胎深诋阴阳五行为欺人，顾己亦不能无濡染……欲言进化，难矣！”章太炎认为张仲景摒弃了五行玄学，因致“中医之胜于西医者，大抵《伤寒》为独甚”。

综上所述，张仲景以《汤液》的方证为基础，批判地继承了道家、医家的方证经验，弘扬了八纲辨证，加入了半表半里病位概念，形成了以八纲为基础的六经辨证理论，成就了《伤寒杂病论》的主要理论体系。

伤寒每日一读。诵背伤寒论第31-40条。

31、太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。

32、太阳与阳明合病者，必自下利。葛根汤主之。

33、太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。

34、太阳病桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。

35、太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。

36、太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。

37、太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤，脉但浮者，与麻黄汤。

38、太阳中风，脉浮紧发热恶寒身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。

39、伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。

40、伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴或利或噎或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

经方医案分享

陈某某，男，68岁。

腹泻20余天。患者有胃炎史，平时消化机能较弱。

20天前，因晚餐食用凉剩饭，夜间便开始腹痛、腹泻，此后每于下半夜3点左右开始感到脐周部隐痛、肠鸣，一痛即有便意，腹泻日2?3次,大便稀薄，泻后痛减，每日如此。曾按胃肠炎治疗，服用不少药物无效。

诊见：精神差，乏力困倦，面色青黄，无口干口苦、口渴，纳差，眠差，舌质淡暗，舌体胖大、苔白滑腻，脉沉细无力。

六经方证辨析：

精神差，乏力困倦，脉沉细无力，为少阴虚寒。

面色青黄，纳差，眠差，舌质淡暗，舌体胖大、苔白滑腻，为太阴阳虚，寒湿内阻。

四诊合参，辨证为太阴、少阴合病，下焦少火不足，中焦虚寒湿阻。

治宜扶阳温中，散寒化湿。

方拟理中汤加附子合四神丸化裁：炮附子（先煎1小时）、党参、炮姜、盐补骨脂、山萸肉各30g,炒白术、炙甘草、吴茱萸、肉豆蔻、五味子、生姜各15g,肉桂粉6g（冲服），大枣9枚（掰开）。

4剂，水煎服，日1剂分2次服。

二诊：腹痛消失，腹部鸣响已不频繁，晨便1次，仍乏力困倦。上方加炮附子量至45g（先煎1.5小时），继服4剂，痊愈。

按：该案患者胃肠素弱，因食寒凉而病邪入里，伤及太少二阴之阳，少火不足，中阳不振，寒湿不化而致诸症。

故以理中汤加附子，即附子理中汤以扶阳气，温下焦，运中阳，散寒除湿；

合以四神丸变汤剂，补命门，暖脾胃，散寒除湿；加肉桂意在补火以暖土。

由此案可知，经方应用是很灵活的，既可据证在经方之间相加，又可与时方相合，关键在于认证准确，方可获取良效。

笔者介绍：莫金乙，中西医结合执业医师，师从林佳明老师（林佳明：胡希恕经方医学钦州传承基地负责人，副主任医师，钦州市中医药脑病科主任）。本人从事临床工作12年，善用中医六经辨证及针灸诊治各种疾病。