一患者就诊，脉诊表现为诸脉皆沉紧而左寸脉独异突出。

脉之浮中沉：最强脉动并非浮位而是中位的中脉。

患者主诉为头痛十余年，一般每隔三五天就发作一次，严重时因头痛而彻夜难眠，各地求医，屡治无效。

阴阳脉法：

患者虽然诸脉皆沉，但脉象为沉紧，紧为脉管拘急太过，兼以左寸独异，故总体脉为太过。

最强太过脉在左寸部，因此属于阴盛（或气血津液实证），“实则左升右降”，故治法当用辛温升法。

脉证合参：

脉皆沉紧，沉紧意味着什么样的病机呢？寒凝、气滞、血瘀、水饮……先看是否为水饮？

《金匮要略·水气病脉证并治》：脉得诸沉，当责有水。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证》：心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。

《伤寒论》第条：伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

以上经典原文告诉我们，水饮证多表现为沉脉，其中的沉紧脉是典型的水饮证的脉象。

苓桂术甘汤方证（图40）就是水饮停于心下，心下逆满、胸胁支满、目眩、气上冲胸等症，都是由于停于心下的水饮上逆所致。正是由于有水饮的上逆，往往在上焦的寸脉上会出现一个更加突出的太过脉，此例就是在左寸出现一个独异突出的太过脉。

那么，这个左寸的太过脉是由于停于心下的水饮上逆所致还是兼有其他因素导致的呢？

这时我们进一步通过浮中沉来验证，结果最强脉动并非浮位而是中位的中脉，这提示左寸的太过脉并非兼有表证等因素，而确定是停于中焦的水饮上逆所致。

从病机的角度，看似已经非常符合茯苓桂枝白术甘草汤证了，但是这并不符合茯苓桂枝白术甘草汤的脉证，因为导致心下逆满、胸胁支满、目眩、气上冲胸等这些症状上冲的水饮，一般不会导致左寸有一个非常突出的太过脉。茯苓桂枝白术甘草汤证仅仅是有上冲之势，其脉证的突出表现仍旧在关脉，而左寸部在脉诊上并无明显的太过。

客观把握了脉诊信息后，从病机与治疗方向上基本已经明确，为求准确高效地治疗，进一步问诊。

主诉：头痛十余年，一般每隔三五天发作一次，严重时因头痛而彻夜难眠，各地求医，屡治无效。

《伤寒论》第条：干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》：呕而胸满者，吴茱萸汤主之。

从病机上看，吴茱萸汤证（图41）与茯苓桂枝白术甘草汤证一样，都是水饮停于心下而上逆。

但是，吴茱萸汤重用吴茱萸、生姜，辛温发散的力量显著大于茯苓桂枝白术甘草汤，因此，茯苓桂枝白术甘草汤仅仅表现为心下逆满、胸胁支满、目眩、气上冲胸等，而吴茱萸汤证则表现为上逆更加严重的干呕、吐涎沫、头痛等，这提示吴茱萸汤证水饮的上逆程度更加显著。

从方证角度看，患者主诉中有吴茱萸汤证典型的头痛症状。

从脉证角度看，患者的脉证完全符合吴茱萸汤的脉证，左侧寸脉的显著太过就是与茯苓桂枝白术甘草汤脉证的主要区别。

从治疗方向看，完全符合阴盛治用辛温升法的大法。

以上已经有足够多的信息指向了具体的方药，就是吴茱萸汤。

遂予吴茱萸汤七剂。

患者间断服药七剂，两周后复诊，诉药后症状明显减轻，药后两周内仅出现轻微头痛一次。脉诊左寸之独异也几乎消失，诸脉仍沉紧。

患者症状明显减轻，说明治疗方向及方证均准确无误。

复诊诸脉仍沉紧，而左寸之独异太过也近消失，说明水饮上逆之势已减，而水饮仍在。

那么，由于原始病机并未根除，后续诊治在治疗方向上仍与首诊相同。

或有人问，这种情况继续用吴茱萸汤是否可以？当然也是可以的，只是吴茱萸汤辛温发散力强，后续就不便过用，兼以患者就诊路途遥远，仅予2～3剂则来诊多有不便。更重要的是，病势已减，脉证、方证均有变化，更符合茯苓桂枝白术甘草汤证。

故予茯苓桂枝白术甘草汤七剂。

数日后复诊，药后症状尽已，而左寸之独异及诸脉之沉紧均已，要求带药巩固。症状消失并脉诊正常，患者已愈。

按语：此例通过脉诊可以直接明确病机与治疗的方向，脉证合参可以准确地选用高效的方药，并且据脉能够准确地把握疾病的改善程度和预后情况。

需要强调的是，如果此例为右寸独异而非左寸独异，则断不可用辛温升法的吴茱萸汤，否则即犯“桂枝下咽，阳盛则毙”之戒！

当然，为求高效准确，无论从脉诊还是辨证，都需要平素用心，特别是仲景阴阳脉法这样的大法不可违背，正如仲景所言：“虚盛之治，相背千里，吉凶之机，应若影响。岂容易哉！”

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《仲景阴阳脉法》作者陈建国主任，从阴阳盛衰统理，以升降立法，以方证脉证定方，以阴阳之法用药，用阴阳脉法贯穿理法方药，进行全面的讲解，带你掌握仲景阴阳脉法。

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