医师手札

蒋健，岐黄学者，上海市名中医，上海中医院主任医师，教授，博士生导师，第六批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师。

《易经·系辞》载：“形而上者谓之道，形而下者谓之器。”但是，道可道，非常道；道不可道，可道之道非“常道”。道家认为“道”是一切的本源所在，人的精神思想意识均属于形而下的“器”而已，人所创一切概念，只是接近真理而非真理本身。

判断中医大夫是否临床经验丰富，就看其辨治疑难杂症的能力与疗效。疑难杂症概言指病程较长、病情顽固、病机复杂、治疗棘手而难以取效者，需要医生在临证过程中既能“形而上”又能“形而下”。在随蒋健教授门诊抄方时，其下面案例就很能说明这一问题。

沈某某，男，60岁，年9月27日就诊。主诉：神疲乏力，四肢无力，形寒怕冷，前述诸症已有20多年；另有口苦，舌质红，苔黄腻，脉细弦。辨治思路：形寒怕冷属寒，口苦、舌红苔黄腻属热，临床表现为寒热错杂；治疗原则当为寒温并用；以四逆汤加吴茱萸、细辛散寒温阳，以龙胆泻肝汤半方清利湿热，以四逆散疏肝条达气机。处方：附子12克，干姜30克，甘草12克，吴茱萸10克，细辛9克，龙胆草12克，黄芩12克，山栀12克，当归12克，柴胡12克，枳实12克，白芍15克，14剂。

二诊（10月11日）：口苦减轻，精神有所好转，但仍怕冷，伴心慌，舌质红，苔黄腻，脉细弦。辨治思路：口苦减轻表明龙胆泻肝汤半方清利湿热初见成效，形寒怕冷难以纠正于一时，莫若先清热后治形寒，以龙胆泻肝汤全方（未用通草与甘草）加矿石类重镇安神，略辅炮姜反佐。处方：龙胆草12克，山栀子12克，黄芩12克，柴胡12克，生地黄12克，当归12克，泽泻12克，车前子15克，灵磁石15克，生龙骨、生牡蛎各30克，炮姜12克，7剂。

三诊（10月18日）：口苦终止，心慌亦减，近日腰酸软明显，依然形寒怕冷，舌质红，苔黄腻，脉细弦。辨治思路：服龙胆泻肝汤后口苦不再，表明清利湿热有效，舌红苔黄腻示体内湿热深重，继续以龙胆泻肝汤合四妙散加强清利湿热，另加壮腰膝之品。上方去灵磁石、生龙骨、生牡蛎、炮姜，加苍术、白术1克，黄柏12克，薏苡仁30克，川牛膝12克，怀牛膝30克，杜仲30克，川断30克，7剂。

四诊（10月25日）：口不苦，腰酸软减轻；惟形寒怕冷、舌红苔黄腻不变。辨治思路：口苦已除二周多，湿热虽未清尽，今改以大剂量四逆汤加温补肾阳之品，再加桂枝汤半方合防风调和营卫，试图改善形寒怕冷之症。处方：附子60克（先煎2小时），干姜30克，甘草12克，仙灵脾15克，巴戟天15克，桂枝15克，白芍12克，防风12克，7剂。

五诊（11月1日）：怕冷并无减轻，主要表现为四肢逆冷不过肘膝，四季皆然，加衣不减。近日晨起又有轻微口苦，心慌汗出，舌质红，苔黄腻，脉细弦。辨治思路：形寒怕冷以四末为主，内热并存于内，或导致气郁血阻难以布达四末。因此，继续以更大剂量四逆汤散寒温阳，同时以四逆散疏肝条达气机，以桃红四物汤活血化瘀（前两方相合亦具有血府逐瘀汤、柴胡疏肝散意义），以当归四逆加吴茱萸生姜汤养血通脉，温经散寒。处方：附子90克（先煎2小时），干姜30克，甘草20克，吴茱萸12克，细辛12克，当归12克，桂枝12克，白芍15克，柴胡12克，枳壳12克，川芎12克，桃仁12克，红花12克，竹叶10克，煅龙骨、煅牡蛎各30克，灵磁石30克，浮小麦30克，柏子仁12克，7剂。

六诊（11月8日）：形寒怕冷终见减半，心慌汗出减轻，惟口苦重现，舌质红，苔黄腻，脉细弦。辨治思路：形寒怕冷减半表明五诊治则方药合理；治疗口苦已胸有成竹，谨守五诊“散寒温阳、条达气机、活血通脉”的基础上，再加龙胆泻肝汤清利湿热。上方去煅龙骨、煅牡蛎、灵磁石、浮小麦、柏子仁、桃仁、红花，加龙胆草12克，山栀子12克，黄芩12克，泽泻12克，车前子15克，生地12克，合欢皮30克，14剂。

七诊（11月22日）：口苦果然又止，怕冷亦进一步减轻，舌质红，苔黄腻，脉细弦。辨治思路：六诊处方以四逆汤、四逆散、四物汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤及龙胆泻肝汤组方，寒热并用、气血兼调已见成效。因方药庞杂，将方精简：上方去生地、当归、泽泻、车前子，7剂。

八诊（11月29日）：怕冷减轻，仅表现为手心冷汗，但口苦晨起又显，舌质红，苔黄腻，脉细弦。辨治思路：阳气鼓舞气血通经达脉，已逼阴于末；湿热胶固难除。今专以四妙散合龙胆泻肝汤处方：苍术、白术各12克，黄柏12克，薏苡仁15克，川牛膝12克，龙胆草12克，黄芩12克，山栀子12克，柴胡12克，当归12克，泽泻12克，生地黄12克，车前子12克，14剂。

九诊（12月13日）：手心冷汗完止，形寒怕冷不再，口苦明显减轻，无它不适，舌质红，苔黄腻，脉细弦。辨治思路：已调治12周，当巩固疗效。上方加附子9克，14剂。

十诊（12月27日）：形寒怕冷、四末逆冷及口苦均除。近来夜寐难以入寤，乏力疲惫，舌质红，苔黄腻，脉细弦。此后以黄连温胆汤为主转治不寐而获效。

年1月24日随访：持续20余年之形寒怕冷手足逆冷、口苦已除，乏力神疲不再，精神饱满，夜寐安，腰不酸；惟舌红苔黄腻依旧未见明显变化。

（整理：上海中医院副主任医师刘宁宁，上海市名中医工作室、岐黄学者工作室师承学员）