高某某，女，55岁。（.08.22就诊）

主诉：失眠6年。

现病史：患者6年前无明显原因出现入睡困难，每晚需凌晨才能逐渐入睡，夜间醒2-3次，醒后长时间难以入睡，间断服用舒乐安定、酸枣仁口服药等药物治疗，效果不明显。近段时间感失眠情况加重，容易烦躁，口干，渴欲饮水，饮不解渴，无明显恶心、呕吐，无明显寒热表现。饮食可，二便调。经亲属介绍来诊，刻诊见：形体略胖，余症同前述。

既往史：高血压病史10年，平时服用替米沙坦治疗。血压控制在/mmHg左右。否认饮酒、吸烟史。已绝经5年。

四诊：舌尖略红，苔薄。脉濡。

辨证思路：患者失眠，伴烦躁，口干饮水多，饮不解渴，无其他明显不适，考虑水饮上犯扰心所致。（1）脏腑辨证：脾虚失运水饮化热上扰心神（2）六经辨证：太阴水饮证。

治则：温化水饮导热下行

方药：苓桂剂加减

首诊：.08.22

二诊：.08.30

服药7剂后，入睡好转，夜间醒后能较短时间再次入睡。口干多饮好转。血压控制在/90mmHg。因临时停诊，患者自行按原方再次抓药7剂服用。

三诊：.09.05

患者入睡较快，夜间醒1次，醒后能正常入睡，无其他明显不适。目前自行停用降压药物，血压/90mmHg左右。因外地来诊，交通不便，取药14剂返回。

随访：患者失眠未再出现，停服降压药物后，血压维持在-/70-80mmHg，无其他不适。长期随访，观察。

诊后思考：

（1）失眠在脏腑辨证中多涉及心肾、肝脾，多从心肾不交、虚火实火夹杂之黄连阿胶汤，肝血亏虚、虚火内生之酸枣仁汤，脾虚湿蕴，痰火扰神之黄连温胆汤，心脾两虚，阴血不充之归脾汤等方剂论治最为多见。六经辨证中，凡六经夹杂水湿、痰饮、瘀血等均可导致失眠，其中以少阳、阳明、太阴、厥阴证最为常见，小柴胡、四逆散、竹叶石膏汤、苓桂剂、四逆汤、泻心汤类方均为有效方剂。

（2）该患者应用苓桂剂以后失眠好转，停用降压药物后，血压也较平稳。提示单纯血压升高的患者，可从温化水饮的角度入手治疗，临证当中，高血压的患者多没有明显不适症状，似乎无证可变。但是从舌脉角度入手，多有提示。苓桂剂、吴茱萸汤、大柴胡汤甚至四逆汤类方等方剂，针对无症状的高血压患者，辨证准确，也会有比较好的效果。

山东济南

年09月22日