导读：便秘病是困扰很多人的一个问题，也是让很多医生头疼的一个问题，本次课程张琪教授通过临床病例为我们讲述治疗清气下陷证的便秘和脾胃虚寒证的诊治经验，为我们提供临床辨治思路。

清阳下陷的的大便闭塞证，这个是个痛苦的问题，一般不大好忍。有的人大便闭塞，当然有一部分是热结（导致）的，这个应该泻，就用三承气，用小承气汤或者一泻下大便就通了。有的属于津液亏耗，就用生津的药，比如生地、元参等润肠的药，还有风秘、冷秘等，冷秘就是用温燥的药，过去我用过，这个（冷秘）是制巴豆最好。《伤寒论》里有个三物白散，就是有巴豆，但是得是制巴豆，生巴豆不行。

风秘用搜风顺气汤，这个有方书可查，但是我用的是脾虚下陷的大便不通。病人如厕后不得便，便不下去，里急后重，下坠，肚子特别难受，所谓在那虚坐努蹲，就是在那蹲下其实没东西，就是觉得有气、有粪便，但是根本不是粪便，他总觉得有粪便。有一个老太太就是这样的病例，02年4月我治了一个吴姓妇女，65岁，她说肠梗阻手术以后就大便不通，肚子胀满下坠，几次如厕大便就是便不下来，病人非常痛苦，来门诊求治。

我看体质特别瘦，气短乏力，吃东西不行，舌嫩，脉沉弱，她曾经用过大黄泻下的药，用的泻下的药结果泻的是粘液，泻完了下坠得更厉害，这个综合脉证分析，当时辨的是脾虚下陷证，用的是升阳除湿汤。这个是《兰室秘藏》的方子，有白术、苍术、茯苓、防风、升麻、葛根等，加了炮姜、砂仁等温脾胃的药，用了以后这个病人大便就通了，而且成形了，这个病人第二次来的时候非常高兴，说我这个病是在哪儿了，而且越治越重。

这类就是脾虚下陷证。总觉得里头有便意而便不同，这就得用升阳的办法。年10月3日我又看了一个病人，这个病人较刘香云，63岁，有过肛裂，病史上有过外痔，曾经做激光手术治疗，半年后，大便干，排便不尽，自己说排便排不尽，就是排一点就没了，再排就排不动了，每天不排一次，第二天就没便了，就痛苦的不得了，所以来门诊求治。用用泻药可便少量稀便以后，还是跟以前一样不便，而且下坠得厉害，伴有尿频，一咳嗽尿就失禁，吃东西就胃胀，我分析一下还是脾肾两虚，因为她有腰膝酸软、头晕，另外才有胀满、下坠，脾虚下陷是一方面，另外肾司二便，二便是归于肾的，一咳嗽尿就频，遗尿，而且小便特别频，肾也虚，这是脾虚肾虚，脾虚是清阳下陷，肾虚是肾液亏，我就给她用六味加了补脾的药，就是太子参和白术，白术用了30g，这个病人10月15号复诊，吃了这个方子14付，一般我们都是开两周的药，因为排号挺不容易的，病人也不愿意排，这都是半夜排，排一夜也排不上，大便通畅了，她自己也很高兴，每日去一次，（大便）通畅，没有大便不尽的感觉了，下肢也较前有力，食后也不胀了。就是这个六味加上太子参和白术，重用白术，用30g，国内也有报道说白术治便秘，我也用过白术治便秘。

白术治便秘就是治这类脾虚清阳下陷、脾不运化这类的便秘。白术既治腹泻又治便秘，这个东西怎么解释？白术健脾治腹泻这是公认的，比如理中丸，《伤寒论》中的理中丸就是治脾虚下陷的，白术又是治便秘，就是助运化、升津液，白术能升津液。水湿运化一开，津液就升上来了，这就是中医中药的奥妙之处，也是中医理论的奥妙之处。

现在不是正在开会，国家正在讨论中医基础理论怎么提高，怎么研究，中医这个理论的确是宝贵的，因为它指导临床实践。脾主运化，运化水湿，津液运化不开就便秘了，运化一开大便就得通了，所以用白术治疗便秘，我用这个方子治了不少类似这类的病例，所以这个病例还是有价值的。

脾胃寒湿证，李东垣说“脏寒生胀满”，这个脏寒指的是脾胃寒，这个胀满分寒热虚实，热胀是承气汤证，大便不通，那个腹胀是实热证。虚寒证也胀满，就是本文所谈的。脘腹胀满、呕吐，这个呕吐是热也呕吐，寒也呕吐，这个呕吐是胃寒的，一般是吐清涎。因为吐饮食后就吐水流涎，口流涎沫。

《伤寒论》有“多唾，理中丸主之”，有这么一条，就是口里老有唾液，这个是脾虚不运化、有寒的表现。另外就是辨证的时候要注意，假设他有寒，看着有寒象，就要注意他其他的寒象，比如有四肢厥逆、吐涎沫、手脚凉，还有就是脉象，沉紧或沉迟，这是《伤寒论》里面的理中丸证，理中丸很有效。

我曾经用理中丸治疗过大病，寒胀的病人痛苦得不得了，晚上找我去了，中药救急的药也没啥，我就用大剂量的理中丸，我一看肚子胀，疼得就止不住，我一看不是拒按是喜按，越按肚子越舒服，这完全是虚寒，按之柔软，不像是承气汤的胀满，那个是拒按，越按越疼。我们那个卫生院的西医说是急腹症，后来我跟他分析一下说不是急腹症，中医叫寒胀，虚寒疼痛，给他用理中丸，连续用两丸理中丸就减轻，继续用理中丸治好了，《伤寒论》太阴病篇有理中丸证。

吴茱萸汤也是治疗脾胃虚寒的有效方剂，《伤寒论》里有这么一条：“食谷欲呕者，属阳明”，食谷欲呕，就是吃东西要吐，属阳明，足阳明胃、手阳明大肠，说明胃里有虚寒，吴茱萸汤既治胃虚寒证又治厥阴头痛，厥阴头痛我也用过。病人头痛得不得了，手脚厥冷，脉沉，你辨证的时候它是属于虚寒，舌滑润，这一点得注意。头疼，吴茱萸是温肝的药，入足厥阴肝经的药，肝脉络于颠顶，头顶属于肝经。

另外除了头痛以外还有眩晕，益气聪明汤治疗头晕是属于气虚不能上荣的，还有肝经虚寒的眩晕，病人虚寒头眩晕可晕倒，面色发青，我遇到过不少这样的病人，面色一看发青，形寒肢冷，一看就是冷的，这都是古人总结的经验，形寒肢冷、面色青、脉沉、手脚厥冷，这类的眩晕症，吴茱萸汤就很有效。吴茱萸汤就四味药，吴茱萸、人参、枣、生姜，有的时候可以加半夏，就是二陈合着，因为寒厥又吐，用半夏、陈皮合着用吐就止住了，所以食谷欲呕，实际吴茱萸汤本身就能止呕，但是用这个药的时候量应该小才行，因为吴茱萸是辛辣的药，伤阴，用热的药防止伤阴。

既用它优势的一面，又要看它的副作用，所以我都用10g，从小量开始，有效了以后再继续连续吃，疗效挺好的。我那有几个病例，因为今天不是讲那个就没带过来，还有当归四逆汤，当归四逆汤也治疗虚寒眩晕，都属于厥阴肝经。《内经》上有“诸风掉眩，皆属于肝”，但是一般人都认为是属于肝阳，肝阳上亢、肝热，那是对的，肝热是对的，比如用天麻钩藤饮、龙胆泻肝汤、当归龙荟丸都是治疗肝阳上亢的药，但是也有肝虚寒的药，虚寒也同样的头晕目眩，吴茱萸汤、当归四逆汤就是肝经虚寒的药，同样头昏目眩，所以像这类的病，用现代医学检查都是属于供血不全，往往用扩张血管的药效果不好，必须按着中医辩证体系治疗才有效，所以我给大家介绍介绍。

对于脾胃虚寒效果最好的就是附子粳米汤，这也是《金匮要略》里的方子，附子粳米汤里有这么几味药：附子、半夏、甘草、大枣、粳米，这个方子是治疗脾胃虚寒的有效方剂，临床的特征就是腹痛喜按，喜欢按、喜欢搁热水、热水袋、热宝放到肚子上就好一些，像这一类的就属于虚寒。肠鸣上逆，胸胁满，呕吐清涎。呕吐吐出来声音特别大，吐出来的都是热气，热的东西那是胃热、肝经热而致的呕吐；呕吐清涎、口中流水、清涎等多数都是寒，辨证从这个地方走，才能够辨的准，用的药才能够恰当。

脉弦缓、舌苔白滑，这个舌苔是最主要的，脉也主要，结合脉和舌，舌更重要。肝经虚寒这类的呕吐，面色都是发青的，脾胃虚寒的面色是发晄白的，比如说肾炎的病人多数是晄白的，但他不是贫血，晄白或者面色青或者面色暗，这都是寒证、阴证。这个方子就是这么几味药：附子、半夏、甘草、大枣、粳米。

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